2020年4月11日12时07分许，在柳江区拉堡镇基隆开发区天悦华府6栋X单元2XXX室，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失3.7万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳江区人民政府决定成立柳江区天悦华府“4·11”高处坠落事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长唐云阳任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、监察委、应急管理局、总工会、住建局、人社局、拉堡镇政府派人参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

自然人韦某现，男，壮族，1979年11月7日出生，住址柳江区三都镇白见村拉雅屯32号，水电工。

 （二）事故现场情况

事故地点位于柳州市柳江区拉堡镇柳邕路259号天悦华府6栋X单元2XXX室（图1、图2），由柳江县鑫阳房地产开发有限公司开发。2017年4月27日，柳江县鑫阳房地产开发有限公司与2XXX室业主签订商品房买卖合同，购买人为黄某明（何某连的儿子）。2XXX室的总房价为580184元，付款方式为按揭；用途为住宅，建筑面积98.43平方米，套内面积77.85平方米，公共部位与公用房屋分摊面积为20.58平方米；天悦华府6单元属于框架结构，房屋楼层高2.8米，建筑层数地上30层，地下1屋，房屋阳台为非封闭式。

图1.事故发生地点:天悦华府

图2天悦华府6栋

天悦华府6栋X单元2XXX室为三室一厅结构，交房时为毛胚房。进入室内，是客厅，客厅里堆有空心红砖、水泥沙浆、塑料水管等装修材料（图3）；客厅北墙被拆除部分墙体后，与外面的结构板相通（图4）。

                        图3.天悦华府6栋X单元2XXX室客厅

         图4.客厅北墙被拆除部分墙体，与外面的结构板相通

结构板呈长方形，尺寸为2米×3米，地面和墙体已经凿好线槽、铺好水管。地面上有一把铁锤、一把铲刀，在结构板临边处，原有10厘米高的砖混结构拦水线上，已经用空心红砖砌了二层，其中一块空心红砖脱落（图5），还有一把抹灰板放在新砌的墙体上（图6）。经测量，每块空心红砖的尺寸为9厘米×19厘米×24厘米。

图5.结构板

图6.抹灰板

在6栋单元2XXX室结构板外垂直的地面下，留有两滩血痕（图7），有一只皮鞋，一个塑料提灰桶，已经破裂，地面散落着空心红砖的碎块，在燃气管、水管、墙体上有部分人体的脑组织（图8、图9）。经测量，2XXX室结构板与地面的垂直高度为56米图10、图11）。

图7. 6栋X单元2XXX室结构板垂直的地面下留有两滩血痕

图8.一只皮鞋，一个塑料提灰桶，地面散落着空心红砖的碎块

图9.燃气管、水管、墙体有部分人体的脑组织

图10.2XXX室结构板与地面的垂直高度为56米（从上往下看）

图11.室结构板与地面的垂直高度为56米（从下往上看）

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年12月柳江县鑫阳房地产开发有限公司将2XXX室的房屋钥匙交给业主黄某明。2020年4月3日，黄某明的母亲何某连，以自装的名义向柳州市恒海物业服务有限公司天悦华府物业服务中心提交装修申请。2020年4月3日，何某连获得2XXX室装修施工许可证，施工时限为2020年4月3日至2020年7月3日。

2020年4月3日，黄某明的母亲何某连通过微信，联系到韦某现，约定按每平方30元，给何某连安装水电。韦某现带着另一名工人覃某面，也到2XXX室，韦某现负责对室内水电槽进行定位，覃某面负责打槽，韦某现按每米5元给覃某面付人工费。4月7日，根据何某连的要求，覃某面把客厅北墙砸开，客厅与结构板之间贯通，何某连现场单独付给覃某面砸墙人工费100元。

2020年4月10日，韦某现来到2XXX室，开始给卫生间做第二次防水。期间，何某连买回空心红砖，决定给结构板砌外墙，改造成厨房，约定砌墙的人工费100元，由何某连单独支付。4月11日上午10时左右，何某连来到2XXX室，看见韦某现在卫生间做防水。11时30分左右，何某连离开2XXX室时，韦某现坐在客厅，面向南面休息。12时6分左右，天悦华府物业管理处的保安主管钟某华接到小区一位老奶奶的报告，说有人坠楼了。钟某华拨打了110报警电话，同时让同事打120急救电话，安排人员保护现场。当钟某华到达事故现场时，看见有一个人趴在6栋X单元一楼的花圃旁边，脸朝下，头部流血，有脑浆溢出。15分钟左右，120急救人员到达现场，经检查，确认韦某现已无生命体征。

柳江区应急管理局接到事故报告后，立即将事故情况上报区政府和市应急管理局，区委常委、常务副区长唐云阳组织区应急管理局、柳州市公安局柳江分局、人社局、总工会、监察委、住建局、拉堡镇等单位领导和工作人员赶赴事故现场进行调查。

2020年4月14日，柳州市柳江区人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：韦某现的死亡原因系高处坠落导致死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因及性质

事故联合调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故直接原因

     韦某现在2XXX室的临边砌墙时，安全意识淡薄，未设置安全防护栏、未使用劳动防护用品，不慎坠落受伤，经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

天悦华府6栋X单元2XXX室的家庭成员何某连为改善居住条件，在进行家庭装修过程中，使用了不具备装修房屋资质的个人，且未履行安全监管责任。

（三）事故性质

调查认定，柳江区天悦华府“4·11”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）韦某现在2XXX室的临边砌墙时，安全意识淡薄，未设置安全防护栏、未使用劳动防护用品，对事故的发生负有直接责任和主要责任。因其在事故中已经死亡，不予追究责任。

（二）天悦华府6栋X单元2XXX室的家庭成员何某连在进行家庭装修过程中，使用了不具备装修房屋资质的个人，且未履行安全监管责任，对事故承担相关民事赔偿责任。

六、事故防范和整改措施

（一）在全区范围内通报天悦华府“4·11”事故，吸取事故教训。同时责成柳江县鑫阳房地产开发有限公司及物业公司开展将结构板改造成厨房的隐患问题进行排查，制定相应的整改措施，防止类似事故发生。

（二）根据属地管理、行业主管原则，由柳江区拉堡镇政府牵头，联合区住建局对上述预防和整改的落实情况进行督查。

               柳江区天悦华府 “4·11”一般高处

                    坠落死亡事故联合调查组

                         2020年6月3日