一、事故单位

柳州市乐伊净水设备有限责任公司

二、事故时间

2018年9月13日16时30分

三、事故地点

柳州市乐伊净水设备有限责任公司加工车间

四、事故类型                                                                                                                                                                                          

其它爆炸

五、人员伤亡情况

六、事故单位概况

柳州市乐伊净水设备有限责任公司位于柳江区第三工业开发区永兴西路108号，公司类型为有限责任公司，法定代表人李庆山，成立于1996年5月16日，公司注册资金为壹仟零陆万元。经营范围：一体化净水器、净化水设备、二氧化氯发生器、消毒设备、环保水工业机械设备、污水处理工程设备、金属结构容器的生产、销售。

   七、事故发生经过、现场勘查及尸检情况

（一）事故发生经过及救援情况

2018年9月13日13时许，柳州市乐伊净水设备有限责任公司的工人张某、李某和邬某来到加工车间，对一台新焊接的净水器进行内部防腐工作，其中邬某是安全员。工作到16时30分左右，净水器的内部防腐基本结束，防腐剂也用完了。于是张某坐在净水器顶部休息，李某和邬某走出车间，准备取防腐剂，净水器旁边的唐斌正在用氧气切割铁板。刚走出车间的李某突然听到一声巨响，回头一看，发现车间窗户的玻璃全部被震碎，车间一团烟雾，跑进车间，发现净水器顶部已经被炸飞了，工友张某躺在地上，身下是一滩鲜血。安全员邬某马上抱着张某，并打了120急救电话，随后用公司的面包车送张某至柳江区人民医院抢救。17时40分，张某经抢救无效死亡。

9月13日21时，区安监局接到事故报告后，立即将事故情况上报区政府和市安监局，区政府副区长韦斌忠带领区安监局、柳州市公安局柳江分局、人社局、监察委、总工会、拉堡镇等单位领导及工作人员赶赴事故现场处置。

（二）现场勘查情况

经现场勘查，事故发生地在柳州市乐伊净水设备有限责任公司加工车间。进入该公司，院内摆放有十多台成品净水器，距离车间10米处，就看到散落到地面的碎玻璃，车间的窗户全部破损。进入车间，现场一片凌乱，新焊接的净水器已经严重变形，里面已经完成了防腐涂刷，净水器上盖被炸飞到地面。净水器旁边，一盏防爆灯已经破损，一个装防腐剂的油漆桶中已经没有防腐剂了，一把连接着氧气瓶的焊枪丢在地板上。靠近车间窗户的地上，有一滩血迹，一双沾有油污的手套。车间西边石棉瓦顶棚已经全部被震碎。

经测量，受损的净水器为长方体，长7米，宽2.2米，高2.7米，被炸飞的净水器顶盖重约1.2吨。经调查，防腐剂由环氧树脂和乙醇按10比1的比例进行调和，每平方米的防腐用量为0.165公斤，事故中的净水器已经进行防腐的面积有20平方米，使用防腐剂为3.3公斤。

（三）尸检情况

2018年9月13日，柳江区人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：张某的死亡原因系重度颅脑损伤。

八、事故原因分析

（一）事故直接原因

张某在进行防腐作业时，防腐涂料中环氧树脂添加了易挥发、燃点低的稀释剂，工人唐某在净水器旁边从事切割作业，产生的火花引爆挥发聚集的乙醇，导致坐在净水器上的张某受伤，经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

1、柳州市乐伊净水设备有限责任公司未认真落实安全生产管理主体责任，未能有效识别加工车间防腐作业中存在的风险点，未建立健全防腐作业的操作规程；组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位。

2、柳州市乐伊净水设备有限责任公司负责人李庆山未全面履行安全生产职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全隐患。

3、安全员邬某未认真履行安全监管责任，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违章作业行为。

4、电焊工唐某在防腐作业区域内，违反操作规程，在防腐作业时，进行切割作业。

九、事故性质认定

“9.13”其它爆炸死亡事故是一起生产安全责任事故。

十、对事故责任者的处理意见

（一）柳州市乐伊净水设备有限责任公司未认真落实安全生产管理主体责任，未能有效识别加工车间防腐作业中存在的风险点，未建立健全防腐作业的操作规程；组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，对该事故发生负有主要责任。建议安监部门依法依规对该企业予以行政处罚。

（二）柳州市乐伊净水设备有限责任公司负责人李庆山未全面履行安全生产职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全隐患，对该事故发生负主要领导责任。建议安监部门依法依规对其予以行政处罚。

（三）安全员邬某未认真履行安全监管责任，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违章作业行为，对该事故发生负有重要管理责任。建议柳州市乐伊净水设备有限责任公司依企业内部管理规定对其予以处理。

（四）电焊工唐某在防腐作业区域内，违反操作规程，进行切割作业，对该事故发生负有重要责任。建议柳州市乐伊净水设备有限责任公司依企业内部管理规定对其予以处理。

（五）张某在防腐作业时，自我防范意识淡薄，作业中途坐在净水器顶上，因爆炸导致受伤，经抢救无效死亡，是该起事故的直接责任人，因其在事故中死亡，不予追究责任。

十一、预防事故重复发生的措施

（一）柳州市乐伊净水设备有限责任公司要在全公司召开一次安全事故警示教育会，深刻吸取事故教训，进行全面的安全隐患排查与治理，建立、健全本单位安全生产规章制度和操作规程，特别是防腐作业操作规程，防止事故的发生。

（二）柳州市乐伊净水设备有限责任公司要强化企业负责人、安全管理人员及特种作业人员的岗位责任制，做到主体责任落实、监管责任落实及特种作业人员持证上岗、规范作业。

（三）柳州市乐伊净水设备有限责任公司严格落实本单位安全生产教育和培训制度，如实记录安全生产教育和培训情况，让员工形成安全操作的良好习惯，打好安全生产基础。

（四）根据行业主管、属地管理原则，由区科工贸局牵头，拉堡镇政府配合，对柳州市乐伊净水设备有限责任公司预防事故重复发生和整改的措施进行检查，确保督查到位。

柳州市乐伊净水设备有限责任公司

“9.13”事故联合调查组