各镇人民政府，区直机关各有关办、局，各有关单位：

现将《柳州市柳江区关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

                                            柳州市柳江区人民政府办公室

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柳州市柳江区关于健全重特大疾病医疗保险

和救助制度的实施方案

为贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）和《柳州市人民政府办公室关于印发<柳州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度任务清单>的通知》（柳政办〔2022〕40号）精神，进一步健全柳江区重特大疾病医疗保险和救助制度，提升医疗救助制度托底保障能力，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，有效防范和化解因病致贫返贫，根据相关工作要求和《柳州市医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案》（柳财社〔2019〕12号），结合柳江实际，特制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实中央、自治区和柳州市的决策部署，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。强化基本医疗保险、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助（以下简称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障。

（二）基本原则

——坚持托住底线原则。根据经济社会发展水平，科学合理制定救助方案，确保救助对象获得必需的基本医疗卫生服务。

——坚持统筹衔接原则。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，形成制度合力。

——坚持公开公正原则。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

——坚持高效便捷原则。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使救助对象得到及时有效救助。

（三）目标任务

健全重特大疾病医疗保险和救助工作，进一步细化实化政策措施，健全工作机制，保障城乡居民基本医疗权益。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立防范因病致贫返贫长效机制，确保困难群众不因罹患重特大疾病影响基本生活，最大限度地减轻困难群众医疗费用负担，同时避免过度保障。

二、医疗救助工作的主要内容

（一）精准确定医疗救助对象范围

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据医疗救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括以下四个类别人员：

一类人员：城乡特困救助供养对象（以下统称城乡特困人员）、孤儿、事实无人抚养儿童。

二类人员：城乡最低生活保障家庭成员（以下统称城乡低保对象）。

三类人员：城乡困难低保边缘家庭成员（以下统称城乡低保边缘对象），以及乡村振兴部门认定的监测对象（含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户，下同）和返贫致贫人口。

四类人员：享受相关基本医疗保险待遇，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）确保困难群众应保尽保

困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助，资助经费从医疗救助基金支出。对一类人员，按其个人应缴费金额给予全额资助。对二类人员，以及城乡低保边缘对象中年满 60 周岁以上的老年人、未满 18 周岁的未成年人，按其个人应缴费金额给予全额资助，其中医疗救助资金资助60%，城区财政资助40%。对返贫致贫人口，按其个人应缴费金额的60%给予定额资助。对乡村振兴部门认定的监测对象，在规定的5年过渡期内，按其个人应缴费部分的 60%给予定额资助，经费从医疗救助基金中列支。监测对象同时对应多个身份类别的，按资助的最高标准给予资助。

此外，对重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分由区财政给予全额补贴；对未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，在过渡期内，执行资助参保渐退政策，补助标准按上级部门出台的文件规定执行。

为适应人口流动和参保需求变化，灵活调整医疗救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。

（三）强化三重制度互补衔接

发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。增强城乡居民大病保险减负功能，城乡居民大病保险继续对一类人员、二类人员、城乡低保边缘对象和返贫致贫人口等困难群众实施起付线降低50%、报销比例提高 10%、取消封顶线的倾斜支付政策，发挥补充保障作用。在规定的5 年过渡期内，城乡居民大病保险对脱贫不稳定人口实施起付线降低50%、报销比例提高10%、取消封顶线的倾斜支付政策。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范致贫返贫风险。推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，按规定落实农村易返贫致贫人口医保帮扶措施。

（四）明确救助费用保障范围

坚持保基本，妥善解决医疗救助对象政策范围内的基本医疗需求。救助费用主要覆盖医疗救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目按基本医保支付范围执行。基本医保、城乡居民大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障范围。除国家和自治区另有规定外，不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助保障费用范围。

（五）合理确定医疗救助标准

1. 住院医疗救助

经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）报销后，剩余的政策范围内个人自付费用计入住院医疗救助，对医疗救助对象按以下比例和最高支付限额给予救助。

（1）对一类人员，住院医疗救助不设起付线，按应计入的住院医疗救助费用的100%给予救助，年度累计救助最高支付限额为6 万元。

（2）对二类人员中的重度残疾人（残疾等级为一级、二级的残疾人和三级、四级精神、智力残疾人。以第二、三代《中华人民共和国残疾人证》为准，下同），住院医疗救助不设起付线，按应计入的住院医疗救助费用的95%给予救助，年度累计救助最高支付限额为 5 万元。

（3）对其他二类人员，住院医疗救助不设起付线，按应计入的住院医疗救助费用的90%给予救助，年度累计救助最高支付限额为 3 万元。

（4）对城乡低保边缘对象，住院医疗救助起付线为年度累计达到3000元，在起付线以上部分按应计入的住院医疗救助费用的80%给予救助，年度累计救助最高支付限额为2万元。

（5）对乡村振兴部门认定的防止返贫监测对象、返贫致贫人口，住院医疗救助起付线为年度累计达到3000元，在起付线以上部分按应计入的住院医疗救助费用的70%给予救助，年度累计救助最高支付限额为2万元。对未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口，在过渡期内医疗救助标准按上级部门出台的文件规定执行。

2．门诊特殊慢性病医疗救助

对患有自治区统一规定的门诊特殊慢性病，需长期服用药物维持治疗的城乡特困人员和孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象给予门诊医疗救助。门诊医疗救助不设起付线，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）报销后，剩余的政策范围内个人自付费用计入门诊医疗救助，对医疗救助对象按以下比例和最高支付限额给予救助。

（1）对一类人员，按应计入的门诊医疗救助费用的100%给予救助，年度累计救助最高支付限额为4000元。

（2）对二类人员中的重度残疾人，按应计入的门诊医疗救助费用的95%给予救助，年度累计救助最高支付限额为3000元。

（3）对其他二类人员，按应计入的门诊医疗救助费用的 90% 予救助，年度累计救助最高支付限额为2000元。

3．重特大门诊特殊慢性病医疗救助

对患慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等重特大门诊特殊慢性病，需长期门诊治疗的医疗救助对象，门诊政策范围内个人自付费用，按不同医疗救助对象类别的住院医疗救助标准给予救助，门诊救助费用与住院医疗救助费用合并计算，并入对应医疗救助对象类别住院年度累计救助最高支付限额。

4．其他规定

（1）医疗救助对象类别发生改变的，按变更后的医疗救助对象类别享受救助待遇；医疗救助对象对应多个类别的，按可享受的最高类别标准给予医疗救助。从民政部门批准将其纳入最低生活保障、特困人员救助供养范围（含孤儿、事实无人抚养儿童），批准将其认定为低保边缘家庭和支出型困难家庭当月起享受医疗救助待遇，从其退出救助保障和认定范围次月起不再享受原有的医疗救助待遇。

（2）住院医疗救助的诊疗项目、药品目录、医疗服务、定点医疗机构等，按照基本医保的相关规定执行。

    （3）医疗救助对象需转统筹地区外自治区内、自治区外诊疗的，按自治区有关就医管理办法办理转诊转院申请和申请医疗救助。未经审批同意在自治区外就医的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。  

（4）对个人未能及时缴费参加基本医疗保险和在医保待遇等待期间的二、三、四类医疗救助对象，按以下办法计算医疗救助费用：

①相关基本医疗保险报销起付线以下个人负担的医疗费用按全额计入；

②符合基本医疗保险报销范围内的医疗费用50%的比例计入。

（5）对地中海贫血患者的医疗救助，按《自治区医保局  自治区财政厅  自治区卫生健康委 自治区民政厅关于做好地中海贫血患者医疗救助工作的通知》（桂医保规〔2021〕1号）执行。

（6）根据医疗救助资金筹资情况和经济社会发展情况，适时调整医疗救助标准。

三、建立防范和化解因病致贫返贫长效机制

（一）强化高额医疗费用支出预警监测

实行医疗救助对象信息动态管理。重点监测经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。

（二）依申请落实综合保障政策

1．申请条件

对参加当年基本医保，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且认定为因病支出型困难家庭的成员，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助。因病支出型困难家庭认定办法根据上级另行制定办法执行。

对规范转诊且在自治区内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。具体救助标准为：一类人员起付线1万元，起付线以上合规费用按90%比例，年度救助最高支付限额提高4万元。二、三类人员起付线1万元，起付线以上合规费用按80％比例，年度救助最高支付限额提高2万元。其中，监测对象在过渡期内，经医疗救助倾斜救助，使其医保目录内住院合规费用报销比例达到90%、医保目录内门诊特殊慢性病合规医疗费用报销比例达80%,年度累计救助最高限额不超过10万元。

2．救助标准

计入救助的范围为认定之日前12个月内，对应计入医疗救助费用，按照起付标准1万元、救助比例60%、年度累计救助限额不高于10万元的标准给予救助。

3．救助申请流程

（1）提出申请

依申请医疗救助实行“一门受理、协同办理”模式，乡镇（街道）社会救助“一门式”窗口统一受理救助申请。申请人填写《柳州市柳江区依申请医疗救助申请表（救助额度2万元以下）》或《柳州市柳江区依申请医疗救助申请认定表（救助额度2万元以上）》（见附件），同时如实提供以下申请材料：

①户籍材料：本市户籍人员提交本人身份证、户口簿原件及复印件，广西非本市户籍人员提交本人身份证、户口簿、本市有效居住证原件及复印件。（以上原件核对后退回）

②医疗费用材料：医保定点医疗机构出具并加盖医疗机构印章的疾病证明或出院小结、医保经办机构或医疗机构出具的医疗费用结算单、财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票、补充医疗保险理赔通知书、医保定点零售药店购药发票等有效凭证。

③其他证明：如民政部门认定的救助对象、乡村振兴部门认定的监测对象等，提供相关部门出具的有效证明材料。

④银行卡（存折）原件和复印件（原件核对后退回）。

（2）初步核实

乡镇(街道)社会救助“一门式”窗口受理后,镇政府应及时组织工作人员对申请对象开展调查核实，对申请对象已经提供民政部门证明认定的救助对象和乡村振兴部门认定证明的监测对象等, 提出初审意见；对不属于以上类别的申请对象，转乡镇民政部门按相关社会救助流程进行身份认定，确定是否符合救助范围。

（3）部门审查

①区民政局负责对城乡特困、孤儿、实事无人抚养儿童、城乡低保、城乡低保边缘户（支出型困家庭）的身份进行认定核准；区乡村振兴部门负责对脱贫监测对象(含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户)及返贫人员身份进行认定核准。

②区医保部门根据乡镇（街道）初审意见和民政部门及乡村振兴部门提供申请对象的身份核实认定证明后，再对医疗费用进行审核。

4. 救助方式

救助金额在2万元（含）以下的，由区医保中心通过手工结算的方式，按常规医疗救助零星报销流程审批后，给予医疗救助待遇。依申请医疗救助金额在2万元以上的，由柳江区困难群众基本生活保障工作领导小组启动“一事一议”研究决定。审定事项以会议纪要作为审批执行依据，会议纪要及相关材料以纸质材料形式存档备查。对上述依申请医疗救助对象，由县级医疗保障部门通过手工结算的方式，按规定程序审批后，强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。

四、规范经办管理服务

（一）加快推进一体化经办

细化完善救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。统一协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

（二）加快推进“一站式”直接结算

继续扩大异地就医结算范围，简化备案手续，对明确身份标识的医疗救助对象住院费用逐步实现自治区内三重制度综合保障“一站式”直接结算。对不能通过“一站式”直接结算系统进行医疗费用结算的医疗救助对象，医保部门要加快推行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性，确保符合条件的困难群众能及时得到医疗救助。

（三）优化救助申请审核程序

加强部门间工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。对困难群众主动申请医疗救助的，由乡镇人民政府实行“一门式”办理，并按有关规定提出初审意见，报区医疗保障部门审批，符合条件的应及时拨付医疗救助费用。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

（四）提高综合服务管理水平

加强对医疗救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，实施合理诊疗促进有序就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、 救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的一类、二类人员，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

五、积极引导慈善等社会力量参与救助保障

（一）发展壮大慈善救助

鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，参与重特大疾病医疗救助，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据自治区和柳州市统一部署要求探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。鼓励社会慈善机构募集罕见病救助资金，设立罕见病救助项目，汇集社会力量，共同关爱和帮扶罕见病困难患者。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

（二）鼓励医疗互助和商业健康保险发展

支持开展职工医疗互助，坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，支持医疗互助有序健康发展。支持商业健康保险发展，鼓励、引导和支持商业保险机构探索实施与基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）相衔接的普惠型商业医疗保险，保障医保目录外用药大额支出，补齐多层次医疗保障体系中商业健康保险的短板。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。

六、强化组织保障

（一）加强组织领导

各级要强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，确保各项工作落实到位。对医疗救助政策难以解决的个案问题，通过依申请医疗救助“一事一议”机制专题会议研究解决措施，做到事有人管、责有人负，避免发生社会负面影响事件。各镇各部门要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围，切实把惠民政策落到实处。  

（二）加强部门协同

医疗保障部门要充分发挥作为医疗救助管理部门作用，建立健全部门协同机制，加强与民政、财政、卫生健康等部门的协调配合，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务的统筹协调，指导乡镇、街道做好医疗救助工作的受理、审核和公示等工作，并做好重特大疾病医疗保险和救助审批等工作，抓好医疗保障政策的落实。民政部门负责做好一类、二类人员和城乡低保边缘对象等医疗救助对象的认定工作，并及时更新医疗救助对象信息，会同相关部门做好因病支出型困难家庭认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要会同相关部门，根据医疗救助需求、工作开展情况等因素，科学合理地安排医疗救助金，保障资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助保障工作和罹患大病困难职工医疗救助对象认定，会同有关部门做好救助工作。

（三）加强基金预算管理

加强医疗救助基金预算管理。在确保基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任，强化市、县两级财政事权责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。

（四）加强基层能力建设

加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。建立覆盖自治区、市、城区、镇、村（社区）五级医疗保障服务网络。强化业务培训，提升干部履职能力，努力打造“懂医药、精保险、善管理”的高素质专业化复合型医疗保障人才队伍。

本通知自 2022 年7月 日起施行。此前发布的柳江有关医疗救助规定与本通知不一致的，以本通知为准。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

附件：1.《柳州市柳江区依申请医疗救助申请表》；

2.《柳州市柳江区依申请医疗救助认定表》；

3.《柳州市柳江区困难群众依申请医疗救助对象拟批

准名单公示》。

附件1

柳州市柳江区依申请医疗救助申请表

申请人所在乡镇：

附件2

柳州市柳江区依申请医疗救助认定表

(联席会议认定表)

申请人所在乡镇：

附件3

柳州市柳江区困难群众依申请医疗救助对象

拟批准名单公示

下列困难群众对象申请医疗救助，现将有关审核情况予以公示，接受社会监督。

公示时间：20xx年x月x日至20xx年x月x日

对拟救助对象和金额如有异议，请提供事实依据和有效证明材料，以书面形式并署真实姓名和联系地址，于20xx年x月x日下午下班前邮寄或直接送柳州市柳江区医疗保障事业管理中心（直接送的以送达日期为准；邮寄的以邮戳为准）。电话：0772-7228650。地址：广西柳州市柳江区拉堡镇乐都路336号，邮编：545100。

群众如实反映有关问题受法律保护。

拟依申请医疗救助对象名单

柳州市柳江区医疗保障事业管理中心

年  月  日

公开方式：主动公开

 2022年10月26日印发