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柳州市柳江区医疗保障局2024年上半年 工作总结及下半年工作计划
来源：
柳江区医疗保障局 |
发布日期：
2024-07-26 17:10
柳州市柳江区医疗保障局2024年上半年
工作总结及下半年工作计划
今年以来，在自治区、柳州市医保局和区委、区政府的正确领导下，我们立足以人为本，紧紧围绕为民办实事的发展理念，坚持以医疗保障规范建设为抓手，落实医保经办改革创新，提升服务质量，优化整合资源，不断促进医疗保障管理服务提质增效，持续巩固拓展医保脱贫成果有效衔接乡村振兴，人民群众医保待遇稳步提升，巩固医保基金安全态势，坚持用实际成效践行初心使命，进一步增进群众的获得感和幸福感。
一、2024年上半年主要工作情况
（一）坚持全面从严治党，打造政治过硬的医保干部队伍。一是始终坚持全面从严治党，坚持党建与惠民服务同频，2024年上半年召开党组会12次，“三重一大”事项均通过党组会讨论通过后实施。二是持续巩固“清廉机关”创建活动，召开党风廉政建设工作专题会议，开展“机关党旗红助力乡村兴”、“学党史寻足迹、传家风促廉洁”等系列主题实践活动，打造清正廉洁医保队伍，筑牢医保队伍思想防线。三是扎实开展党纪学习教育，通过领读、解读、研讨等方式学习《条例》，将《条例》学深悟透、融会贯通，并学以致用。
（二）坚持以人为本，切实增进医保领域民生福祉。一是多措并举形成合力，巩固全民参保成果。截至2024年6月底，全区基本医疗保险参保人数39.26万人（其中城乡居民医保34.02万人，职工医保5.24万人），已完成柳州市下达的目标任务数的98.40%。2024年度城乡居民医疗保险费收入12927.03万元，上半年上级补助收入10214.71万元，利息及其他收入234.81万元，收入合计23376.55万元；城乡居民医疗待遇支出4826.59万元，上解上级支出766.46万元，支出合计5593.05万元。二是严格落实政策，完善各项基本医疗待遇保障。调整优化职工医保门诊统筹，动态调整医保服务项目和价格，新增医保支付医疗服务项目200项，提高医保目录内712项医疗服务项目的报销比例，支持公立医疗机构高质量发展。2024年上半年享受基本医疗保险95.63万人次，报销金额13928.18万元；享受医疗救助待遇的困难群众1.33万人次，救助金额达1017.45万元；通过职工医保报销后享受门诊统筹和住院医疗救助334人次，救助金额16.96万元，区医保中心端办结生育津贴260人，医保基金支付415.68万元；享受生育医疗待遇12人，医保基金支付3.27万元；医院端职工生育直接结算3433人次，结算金额187.39万元。三是全力提升经办服务质效，跨省异地就医结算有序推进。2024年上半年，我区办理跨省异地就医结算3426人次，垫付资金392.62万元，切实减少群众跑腿次数。四是强化监督指导，药品集采惠民便民机制创新改革工作政策深入推进。目前我区共有535个品规药品和36类医用耗材在各定点医药机构落地。2024年上半年国家药品集采签订合同金额1102万元，为患者节约药品费用支出约500万元。全区集采药品已覆盖至所有公立医院、89家村卫生室和37家医保定点药店，推动40个常用集采药品进入到村卫生室，有效解决群众就近购药需求。我区2024年1月至5月，申请门诊特殊药品待遇资格备案158人，门诊特殊药品购药4人次，总费用12.21万元，医保支付3.01万元；门诊特殊药品统筹80人次，总费用31.62万元，医保支付18.53万元。
（三）坚持抓经办服务能力建设，医保公共服务水平不断提升
一是推行无差别“一窗受理”，提升经办服务温度。完善窗口软硬件设施建设，打造优质服务窗口。梳理医保区级可办结的43个经办业务服务事项，精简服务事项流程，制定统一服务指南，实现“进一扇门、跑一个窗、办所有事”。实行接线人员“轮岗值班”的工作模式，高效处置群众电话诉求。2024年上半年，柳江区医保局医保服务窗口共办理各类医保业务5.3万件，电话答询1.23万次，满意率达到100% 。二是推进医保经办服务下沉，提升经办服务深度。加强医保经办服务体系建设，深入打造“医保15分钟服务圈”。通过查找“堵点”，解决“难点”，建成“横到边、纵到底、全覆盖”的医保经办服务网络。区、镇、村（社区）三级医保经办服务覆盖率达100%，各镇均配备2名以上医保经办人员，每村（社区）配备1名以上兼职协管员，建强医保经办服务队伍。2024年上半年，全区镇、村两级医保经办点共受理各类医保服务事项0.81万件，答询0.5万人次。三是打造“医保+医疗”经办服务网络，提升经办服务精准度。在辖区内3家二级定点医疗机构及2个镇卫生院建设医保服务站，开启了柳江区“医保+医疗”精准经办服务新篇章。2024年上半年，各医疗机构医保服务窗口共办理医保服务事项1.01万件，答询0.2万次。四是扎实开展“医银合作”，提升经办服务广度。2024年上半年，柳江区医保局依托不断健全完善的医疗保障信息平台，继续与广西柳江农村合作银行等三大银行多个网点进行联动业务合作，在网点设立医保便民服务窗口，安排专人提供医疗保障相关服务，方便人民群众就近办理医疗保障业务。五是推进医保“掌上”业务，提升经办服务速度。在“柳江医保”微信公众号，开设医保资讯、医保服务、医保漫画问答、医保政策解读、服务指南系列等栏目，不断强化医保政策宣传，同时持续完善医保业务线上办理功能。
（四）坚持精准施策，巩固医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。一是落实医疗保险应参尽参。2024年上半年，柳江区脱贫人口及监测对象总人数为18432人，应参保18415人。为我区符合参保条件的脱贫人口及监测对象18415人参加基本医疗保险，参保率达100%。二是实现医保待遇应享尽享。2024年上半年全区低收入人口及脱贫人口获得医疗救助1.33万人次，报销医药费用1017.45万元，39位因病支出型困难家庭成员享受依申请医疗救助金额共计32.96万元（其中防贫监测对象7人、救助金额6.08万元），大大缓解了困难群众医疗费用负担，有效防止因病返贫致贫。三是做到监测信息应推尽推。全年向乡村振兴部门推送年内累计医疗自付费用5000元以上的脱贫人口和监测对象信息98条，推送普通参保人员年内累计医疗自付费用10000元以上监测信息2376条。
（五）坚持底线思维，不断规范医保基金监管使用。一是进行专项治理。根据《关于印发〈推动职能部门集中整治行业性系统性突出问题的工作方案〉的通知》（江集中整治组〔2024〕1号）、《关于印发〈柳江区整治重点问题“八个专项行动”工作方案〉的通知》（江集中整治组〔2024〕2号）文件精神，我局召开专项工作部署会，对整治公立医疗机构药品医用耗材采购政策执行不到位、群众就医用药负担重问题，推动药品耗材集中带量采购“扩转提质”等工作进行重点部署，高位推动专项行动工作。2024年上半年，对我区内141家定点医药机进行集体约谈，对11家公立定点医疗机构进行集采、网采工作检查，对存在平台有挂网却线下采购、从无平台配送资质的供货商线下采购、未议价线下采购等不规范行为的医疗机构责令限期整改。二是开展医保行政执法业务培训。2024年上半年共举办培训班5场次，培训基层干部群众200人次。三是开展医保基金监管集中宣传月活动。2024年上半年共开展宣传活动20余场次，悬挂宣传横幅979条，张贴海报和公告1252张。四是综合施策，提升医保基金监管效能。加强对定点医疗机构医保基金使用的审核，对违反协议规定使用基金的按协议管理规定给予拒付。2024年上半年清退2023年基金监管现场检查发现的15家定点医疗机构不合理使用医保基金266.39万元。
（六）加快推广应用医保电子凭证。加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式，截至2024年6月底，我区医保电子凭证激活率为63.55%，距离85%的目标还有较大距离。
二、工作亮点和经验提炼。
（一）医保经办服务提质增效。围绕“提升服务水平、提升工作效能、提升群众满意度”，不断强化窗口规范化服务和标准化建设，切实提高窗口服务效率，提升办事群众的便利度和幸福感。一是落实“三项机制”，让群众办事方便。二是推行“四项公开”，让群众办事放心。三是规范“五项服务”，让群众办事舒心。
三、存在的困难和问题
一是参保工作从“扩面增收”转向“拓面提质”。近年来由于经济形势下行导致居民收入降低、健康群体、困难群众参保意愿不高，加上外出务工人员增多、出生率下降等原因，居民医保参保人数不断减少。另外，很多居民死亡后，家属不到医保经办点办理终止参保业务，各镇也没有及时收集辖区内的死亡人员信息办理终止参保业务，我区医保局也无法有效获取居民死亡数据，导致医保系统中正常参保人员数据大，应参保群体底数不清，影响各镇工作人员精准开展参保扩面。如何提高健康群体的参保意愿、动员断缴人群应保尽保是当前的痛点、堵点和难点。二是医保、医疗、医药协同发展和治理进入拓展深化阶段。当前，“三医”改革进入攻坚期和深水区，要把握好、平衡好基本医疗服务价格公益性的要求和医疗机构对项目价格调涨的高预期之间的关系、群众对平价药品耗材价格的期盼和企业对涨价诉求之间的关系、新技术新产品不断涌现和保基本之间的关系。三是医疗救助资金筹集困难。由于经济下行影响，地方财政收支矛盾突出，资金运行极为困难，城区财政库款紧张，近2年我区有部分中央、自治区和本级财政预算医疗救助资金未能按相关文件规定及时足额划转拨付至本级社会保障基金财政专户，因此也导致未能按规定及时结算各定点医疗机构垫付的医疗救助款项。
三、2024年下半年工作计划
（一）全面提升基本医疗保险全民参保质量和待遇保障。全力以赴做好参保扩面工作，巩固拓展现有参保成果，聚焦新就业形态劳动者，非义务教育阶段学生和儿童等重点人群，有效提高参保率。贯彻落实重特大疾病医疗保险和救助政策。做好医疗救助，尤其是依申请医疗救助政策的落实；继续贯彻落实职工医保门诊保障实施办法，规范个人账户使用范围。
（二）持续深入抓好医保基金监管工作。开展基金监管安全规范行动，完善基金监管工作机制，在对全区所有定点医药机构全覆盖检查的基础上，对民营医疗机构进行重点检查。推进医疗保障领域信用体系建设，协助推动建立医保信用分级分类监管机制。持续开展加强打击欺诈骗保专项整治行动，及时将有关违法违纪问题和线索移送相关部门。加强基层医保监管能力建设，根据有关文件要求，将医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系。
（三）积极配合完善医药管理各项服务。根据自治区、柳州市部署，深入推进医保支付方式改革，推进紧密型县域医共体医保管理改革；持续加强对医疗机构药品、医用耗材集中带量采购各环节的监管，推进药品、耗材集中招标采购工作，配合上级医保部门进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，深化集采药品进村卫生室和定点药店等惠民便民机制创新试点工作，努力让更多百姓享受到药品降价红利。
（一）（四）创新拓展成效，进一步提升经办机构医保服务质量。继续提升无差别“一窗受理”服务质量，积极开展“柜员制”服务，做到“一个窗口接待、一站式服务、一次性办结”，最大限度减少了办事群众的等待时间。大力推动医保经办服务下沉，巩固提升基层医保经办服务水平，打造一批镇、村（社区）医疗保障标准化窗口和示范点，持续优化医保领域便民服务。深化“医医合作”、“医银合作”，实现定点医疗机构医保服务站的业务掌上办、线上办，简化线下提交材料环节，提升群众看病就医等医保服务体验。加快推进医保信息化建设，提升医保数据治理效能，继续加大力度扩大医保电子凭证激活和应用的覆盖面。
柳州市柳江区医疗保障局
2024年7月24日
柳州市柳江区医疗保障局2024年上半年 工作总结及下半年工作计划
来源：
柳江区医疗保障局 |
发布日期：
2024-07-26 17:10
柳州市柳江区医疗保障局2024年上半年
工作总结及下半年工作计划
今年以来，在自治区、柳州市医保局和区委、区政府的正确领导下，我们立足以人为本，紧紧围绕为民办实事的发展理念，坚持以医疗保障规范建设为抓手，落实医保经办改革创新，提升服务质量，优化整合资源，不断促进医疗保障管理服务提质增效，持续巩固拓展医保脱贫成果有效衔接乡村振兴，人民群众医保待遇稳步提升，巩固医保基金安全态势，坚持用实际成效践行初心使命，进一步增进群众的获得感和幸福感。
一、2024年上半年主要工作情况
（一）坚持全面从严治党，打造政治过硬的医保干部队伍。一是始终坚持全面从严治党，坚持党建与惠民服务同频，2024年上半年召开党组会12次，“三重一大”事项均通过党组会讨论通过后实施。二是持续巩固“清廉机关”创建活动，召开党风廉政建设工作专题会议，开展“机关党旗红助力乡村兴”、“学党史寻足迹、传家风促廉洁”等系列主题实践活动，打造清正廉洁医保队伍，筑牢医保队伍思想防线。三是扎实开展党纪学习教育，通过领读、解读、研讨等方式学习《条例》，将《条例》学深悟透、融会贯通，并学以致用。
（二）坚持以人为本，切实增进医保领域民生福祉。一是多措并举形成合力，巩固全民参保成果。截至2024年6月底，全区基本医疗保险参保人数39.26万人（其中城乡居民医保34.02万人，职工医保5.24万人），已完成柳州市下达的目标任务数的98.40%。2024年度城乡居民医疗保险费收入12927.03万元，上半年上级补助收入10214.71万元，利息及其他收入234.81万元，收入合计23376.55万元；城乡居民医疗待遇支出4826.59万元，上解上级支出766.46万元，支出合计5593.05万元。二是严格落实政策，完善各项基本医疗待遇保障。调整优化职工医保门诊统筹，动态调整医保服务项目和价格，新增医保支付医疗服务项目200项，提高医保目录内712项医疗服务项目的报销比例，支持公立医疗机构高质量发展。2024年上半年享受基本医疗保险95.63万人次，报销金额13928.18万元；享受医疗救助待遇的困难群众1.33万人次，救助金额达1017.45万元；通过职工医保报销后享受门诊统筹和住院医疗救助334人次，救助金额16.96万元，区医保中心端办结生育津贴260人，医保基金支付415.68万元；享受生育医疗待遇12人，医保基金支付3.27万元；医院端职工生育直接结算3433人次，结算金额187.39万元。三是全力提升经办服务质效，跨省异地就医结算有序推进。2024年上半年，我区办理跨省异地就医结算3426人次，垫付资金392.62万元，切实减少群众跑腿次数。四是强化监督指导，药品集采惠民便民机制创新改革工作政策深入推进。目前我区共有535个品规药品和36类医用耗材在各定点医药机构落地。2024年上半年国家药品集采签订合同金额1102万元，为患者节约药品费用支出约500万元。全区集采药品已覆盖至所有公立医院、89家村卫生室和37家医保定点药店，推动40个常用集采药品进入到村卫生室，有效解决群众就近购药需求。我区2024年1月至5月，申请门诊特殊药品待遇资格备案158人，门诊特殊药品购药4人次，总费用12.21万元，医保支付3.01万元；门诊特殊药品统筹80人次，总费用31.62万元，医保支付18.53万元。
（三）坚持抓经办服务能力建设，医保公共服务水平不断提升
一是推行无差别“一窗受理”，提升经办服务温度。完善窗口软硬件设施建设，打造优质服务窗口。梳理医保区级可办结的43个经办业务服务事项，精简服务事项流程，制定统一服务指南，实现“进一扇门、跑一个窗、办所有事”。实行接线人员“轮岗值班”的工作模式，高效处置群众电话诉求。2024年上半年，柳江区医保局医保服务窗口共办理各类医保业务5.3万件，电话答询1.23万次，满意率达到100% 。二是推进医保经办服务下沉，提升经办服务深度。加强医保经办服务体系建设，深入打造“医保15分钟服务圈”。通过查找“堵点”，解决“难点”，建成“横到边、纵到底、全覆盖”的医保经办服务网络。区、镇、村（社区）三级医保经办服务覆盖率达100%，各镇均配备2名以上医保经办人员，每村（社区）配备1名以上兼职协管员，建强医保经办服务队伍。2024年上半年，全区镇、村两级医保经办点共受理各类医保服务事项0.81万件，答询0.5万人次。三是打造“医保+医疗”经办服务网络，提升经办服务精准度。在辖区内3家二级定点医疗机构及2个镇卫生院建设医保服务站，开启了柳江区“医保+医疗”精准经办服务新篇章。2024年上半年，各医疗机构医保服务窗口共办理医保服务事项1.01万件，答询0.2万次。四是扎实开展“医银合作”，提升经办服务广度。2024年上半年，柳江区医保局依托不断健全完善的医疗保障信息平台，继续与广西柳江农村合作银行等三大银行多个网点进行联动业务合作，在网点设立医保便民服务窗口，安排专人提供医疗保障相关服务，方便人民群众就近办理医疗保障业务。五是推进医保“掌上”业务，提升经办服务速度。在“柳江医保”微信公众号，开设医保资讯、医保服务、医保漫画问答、医保政策解读、服务指南系列等栏目，不断强化医保政策宣传，同时持续完善医保业务线上办理功能。
（四）坚持精准施策，巩固医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。一是落实医疗保险应参尽参。2024年上半年，柳江区脱贫人口及监测对象总人数为18432人，应参保18415人。为我区符合参保条件的脱贫人口及监测对象18415人参加基本医疗保险，参保率达100%。二是实现医保待遇应享尽享。2024年上半年全区低收入人口及脱贫人口获得医疗救助1.33万人次，报销医药费用1017.45万元，39位因病支出型困难家庭成员享受依申请医疗救助金额共计32.96万元（其中防贫监测对象7人、救助金额6.08万元），大大缓解了困难群众医疗费用负担，有效防止因病返贫致贫。三是做到监测信息应推尽推。全年向乡村振兴部门推送年内累计医疗自付费用5000元以上的脱贫人口和监测对象信息98条，推送普通参保人员年内累计医疗自付费用10000元以上监测信息2376条。
（五）坚持底线思维，不断规范医保基金监管使用。一是进行专项治理。根据《关于印发〈推动职能部门集中整治行业性系统性突出问题的工作方案〉的通知》（江集中整治组〔2024〕1号）、《关于印发〈柳江区整治重点问题“八个专项行动”工作方案〉的通知》（江集中整治组〔2024〕2号）文件精神，我局召开专项工作部署会，对整治公立医疗机构药品医用耗材采购政策执行不到位、群众就医用药负担重问题，推动药品耗材集中带量采购“扩转提质”等工作进行重点部署，高位推动专项行动工作。2024年上半年，对我区内141家定点医药机进行集体约谈，对11家公立定点医疗机构进行集采、网采工作检查，对存在平台有挂网却线下采购、从无平台配送资质的供货商线下采购、未议价线下采购等不规范行为的医疗机构责令限期整改。二是开展医保行政执法业务培训。2024年上半年共举办培训班5场次，培训基层干部群众200人次。三是开展医保基金监管集中宣传月活动。2024年上半年共开展宣传活动20余场次，悬挂宣传横幅979条，张贴海报和公告1252张。四是综合施策，提升医保基金监管效能。加强对定点医疗机构医保基金使用的审核，对违反协议规定使用基金的按协议管理规定给予拒付。2024年上半年清退2023年基金监管现场检查发现的15家定点医疗机构不合理使用医保基金266.39万元。
（六）加快推广应用医保电子凭证。加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式，截至2024年6月底，我区医保电子凭证激活率为63.55%，距离85%的目标还有较大距离。
二、工作亮点和经验提炼。
（一）医保经办服务提质增效。围绕“提升服务水平、提升工作效能、提升群众满意度”，不断强化窗口规范化服务和标准化建设，切实提高窗口服务效率，提升办事群众的便利度和幸福感。一是落实“三项机制”，让群众办事方便。二是推行“四项公开”，让群众办事放心。三是规范“五项服务”，让群众办事舒心。
三、存在的困难和问题
一是参保工作从“扩面增收”转向“拓面提质”。近年来由于经济形势下行导致居民收入降低、健康群体、困难群众参保意愿不高，加上外出务工人员增多、出生率下降等原因，居民医保参保人数不断减少。另外，很多居民死亡后，家属不到医保经办点办理终止参保业务，各镇也没有及时收集辖区内的死亡人员信息办理终止参保业务，我区医保局也无法有效获取居民死亡数据，导致医保系统中正常参保人员数据大，应参保群体底数不清，影响各镇工作人员精准开展参保扩面。如何提高健康群体的参保意愿、动员断缴人群应保尽保是当前的痛点、堵点和难点。二是医保、医疗、医药协同发展和治理进入拓展深化阶段。当前，“三医”改革进入攻坚期和深水区，要把握好、平衡好基本医疗服务价格公益性的要求和医疗机构对项目价格调涨的高预期之间的关系、群众对平价药品耗材价格的期盼和企业对涨价诉求之间的关系、新技术新产品不断涌现和保基本之间的关系。三是医疗救助资金筹集困难。由于经济下行影响，地方财政收支矛盾突出，资金运行极为困难，城区财政库款紧张，近2年我区有部分中央、自治区和本级财政预算医疗救助资金未能按相关文件规定及时足额划转拨付至本级社会保障基金财政专户，因此也导致未能按规定及时结算各定点医疗机构垫付的医疗救助款项。
三、2024年下半年工作计划
（一）全面提升基本医疗保险全民参保质量和待遇保障。全力以赴做好参保扩面工作，巩固拓展现有参保成果，聚焦新就业形态劳动者，非义务教育阶段学生和儿童等重点人群，有效提高参保率。贯彻落实重特大疾病医疗保险和救助政策。做好医疗救助，尤其是依申请医疗救助政策的落实；继续贯彻落实职工医保门诊保障实施办法，规范个人账户使用范围。
（二）持续深入抓好医保基金监管工作。开展基金监管安全规范行动，完善基金监管工作机制，在对全区所有定点医药机构全覆盖检查的基础上，对民营医疗机构进行重点检查。推进医疗保障领域信用体系建设，协助推动建立医保信用分级分类监管机制。持续开展加强打击欺诈骗保专项整治行动，及时将有关违法违纪问题和线索移送相关部门。加强基层医保监管能力建设，根据有关文件要求，将医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系。
（三）积极配合完善医药管理各项服务。根据自治区、柳州市部署，深入推进医保支付方式改革，推进紧密型县域医共体医保管理改革；持续加强对医疗机构药品、医用耗材集中带量采购各环节的监管，推进药品、耗材集中招标采购工作，配合上级医保部门进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，深化集采药品进村卫生室和定点药店等惠民便民机制创新试点工作，努力让更多百姓享受到药品降价红利。
（一）（四）创新拓展成效，进一步提升经办机构医保服务质量。继续提升无差别“一窗受理”服务质量，积极开展“柜员制”服务，做到“一个窗口接待、一站式服务、一次性办结”，最大限度减少了办事群众的等待时间。大力推动医保经办服务下沉，巩固提升基层医保经办服务水平，打造一批镇、村（社区）医疗保障标准化窗口和示范点，持续优化医保领域便民服务。深化“医医合作”、“医银合作”，实现定点医疗机构医保服务站的业务掌上办、线上办，简化线下提交材料环节，提升群众看病就医等医保服务体验。加快推进医保信息化建设，提升医保数据治理效能，继续加大力度扩大医保电子凭证激活和应用的覆盖面。
柳州市柳江区医疗保障局
2024年7月24日
