2023年10月13日21时16分，在柳江区拉堡镇水工路1号广西水工机械有限公司金工车间，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳州市柳江区人民政府决定成立青岛栋浩电力设备有限公司“10·13”高处坠落一般事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长方婉香任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、应急局、工信局、总工会、人社局、拉堡镇派人组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因及经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范和整改措施。

一、事故基本情况

(一）事故单位基本情况

施工单位（乙方）：青岛栋浩电力设备有限公司，法定代表人：徐某玉，公司类型：有限责任公司，成立日期：2016年9月21日，统一社会信用代码：91370281MA3CH6DU0J，注册资本：贰仟万元整，公司住所：山东省青岛市胶州市阜安街道办事处胶州东路401号，经营范围：电力设备、钢结构安装，风塔及其零部件制造、安装、销售等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

建设单位（甲方）：广西水工机械有限公司，法定代表人：李某玉，统一社会信用代码：91450221200910412E，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：叁仟贰佰捌拾伍万零捌佰圆整，成立日期：1980年5月14日，公司住所：柳州市柳江区拉堡镇水工路1号，经营范围：一般项目：金属结构制造；金属表明处理及热处理加工；特种设备出租等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：特种设备安装改造修理；特种设备设计等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

(二）塔筒焊接项目基本情况

2023年6月8日，（甲方）广西水工机械有限公司与（乙方）青岛栋浩电力设备有限公司签订了《鹿寨黄冕风电项目塔筒焊接服务合同》（以下简称《合同》），《合同》暂定总金额人民币壹佰贰拾陆万零伍佰捌拾捌元肆角壹分（¥1260588.41），《合同》服务工作范围（包括但不限于）：塔筒筒体焊接制作，包含从数控下料工序开始至塔筒黑件制作并报检合格的所有工作（含工艺试板的下料焊接、矫正等）及相关服务。

《合同》中表明由甲方向乙方提供施工场所和生活区用地，乙方不得将所服务的项目作业转包或再分包给其他单位或个人，合同中第13条明确了安全生产管理责任：因乙方安全措施不力等原因造成事故的其责任和发生的费用，由乙方承担。

（三）事故现场的基本情况

      1.事故地点位于柳州市柳江区拉堡镇水工路1号广西水工机械有限公司金工车间南跨最东边的风机塔筒内（图1）。

2.事故现场情况：（1）事故现场的风机塔筒直径4.95米，塔筒的上方有一个设计预留的侧门，侧门呈圆角矩形，侧门长2.81米，宽0.74米（图2）；

（2）塔筒内壁分布有铆扣，死者躺在风机塔筒内，正上方是塔筒预留的侧门，死者身上穿戴着安全带，未系安全绳，安全帽掉落在一旁，死者身下有一摊血（图3）；

    二、事故经过和事故救援情况

从现场调取的视频监控、当事人的调查笔录中，查明了事故经过：2023年10月13日21点08分，工友张某闯告知覃某倍可以下班了，覃某倍就身着安全带，走出自己的作业区域。21点15分，覃某导正在金工车间南跨最东边的塔筒上低头做工时，覃某倍通过楼梯，擅自走到了覃某导作业的塔筒上。覃某导看到覃某倍站在楼梯平台处，就问覃某倍“还没下班吗，”覃某导说完后继续低头做工。21点16分时，覃某倍抽着烟，由北向南行走在平卧的塔筒上方，经过塔筒侧门位置时，不慎踩空，从侧门位置掉入塔筒内。覃某导听到异响，抬头张望，未看到覃某倍，起身走到侧门的位置望向塔筒内，看到覃某倍躺在塔筒内不动了，覃某导马上解掉自身的安全绳，从楼梯走下去，跑到工友皇甫某波的位置说“有人出事了”，同时拨打管理人员董保柱电话和120救援电话，随后返回事故现场塔筒内，看到覃某倍躺在塔筒内，安全帽掉落在一旁，覃某倍身下有一摊血，十分钟后，柳江区人民医院的医护人员到达事故现场，对覃某倍进行抢救，覃某倍经医护人员抢救无效死亡。

接到事故报告后，柳江区委常委、常务副区长方婉香立即组织公安、应急、人社、总工会、拉堡镇等单位领导和工作人员赶赴现场进行处置。

2023年10月13日，柳州市柳江区人民医院出具了覃某倍的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因系颅脑损伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因  

覃某倍穿戴安全带，但未系安全绳，戴有安全帽，未系帽绳，擅自爬到风机塔筒上，行走时不慎踩空从侧门掉入风机塔筒内，导致其受伤，经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

青岛栋浩电力设备有限公司未落实安全生产主体责任，未按规定对作业区域的工作人员进行管理；现场安全监管缺失，未有效督促覃某倍按规定正确佩戴劳动防护用品；未对覃某倍进行安全教育培训。

（三）事故性质

调查认定，青岛栋浩电力设备有限公司“10·13”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）覃某倍穿戴安全带，但未系安全绳，戴有安全帽，未系帽绳，擅自爬到风机塔筒上，行走时不慎踩空从侧门掉入风机塔筒内，导致其死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于覃某倍在事故中已经死亡，建议不予追究其责任。

（二）青岛栋浩电力设备有限公司未按规定对作业区域的工作人员进行管理；现场安全监管缺失，未有效督促覃某倍按规定正确佩戴劳动防护用品；未对覃某倍进行安全教育培训；对事故发生负有主要责任，建议由柳州市柳江区应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

（三）青岛栋浩电力设备有限公司主要负责人徐某玉未组织员工开展本单位安全生产教育和培训，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由柳州市柳江区应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

（一）青岛栋浩电力设备有限公司要深刻吸取事故教训，召开全员安全生产事故警示教育会，全面落实企业安全生产主体责任；认真履行企业安全生产职责，建立完善企业的高空安全操作规程；开展员工的安全教育培训工作，认真落实现场安全管理，及时消除生产安全事故隐患；对特种作业人员严把入门关，确保持证上岗。

（二）根据属地管理，由拉堡镇对上述预防和整改的落实情况进行督查。

                               青岛栋浩电力设备有限公司“10·13”    

                              高处坠落一般事故联合调查组

                           2023年12月6日