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柳州市银鑫建材厂“5·25”窒息 一般事故调查报告
来源：
柳州市柳江区应急管理局 |
发布日期：
2024-07-29 10:45
2024年5月25日15时30分许，在柳江区第一开发区利国路40号柳州市银鑫建材厂内，发生一起疑似高处坠落事故，造成一人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳州市柳江区人民政府决定成立柳州市银鑫建材厂“5·25”疑似高处坠落一般事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长方婉香任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、区应急管理局、区工业和信息化局、区总工会、区人力资源和社会保障局、拉堡镇政府派人组成。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因及经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范和整改措施。
一、事故基本情况
(一）事故单位基本情况
柳州市银鑫建材厂，投资人：黄某飙，公司类型：个人独资企业，成立日期：2015年4月15日，统一社会信用代码：91450221340291158T，公司住所：柳州市柳江区第一开发区利国路40号，经营范围：水泥板、硅酸钙板、水泥制品、耐火板、天花吊顶生产销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故现场的基本情况
1.事故地点位于柳州市银鑫建材厂内生产车间2线由西往东方向，从左往右数第二个储浆罐内。（图1）
2.事故现场情况：（1）储浆罐上部分呈圆柱形，下部罐底呈下锥形，罐顶无盖呈开放式，罐内有一部活动钢筋制爬梯搭在罐内固定爬梯下部延伸至罐底，罐内壁四周附着有一层泥浆，罐底残留有部分泥浆，泥浆呈水物混合物组成，泥浆部分已固化，罐底部有一根断掉的铁链（图2）。
二、事故发生经过和事故救援情况
经过现场走访调查及对现场当事人调查询问，查明了事故发生经过：2024年5月25日上午，在柳州市银鑫建材厂内上班的生产部工人在排出储浆罐内的水物混合物时，发现罐内底部的铁链断了，并向代班覃某有汇报情况，覃某有就向主管曾某荣汇报，后覃某有便与机修组的王某武说明储浆罐内铁链断开的情况。
2024年5月25日14时，韦某声和王某武俩人在厂里1号水料罐更换电机。15时多，电机安装得差不多了，王某武独自离开了1号水料罐，韦某声在继续安装电机。十多分钟后，韦某声从1号水料罐位置往办公室方向走去，走了10多米，路过王某武更换铁链的储浆罐，韦某声从罐顶上方伸头向罐内望去，看到王某武的上半身都埋在泥浆中，只露出王某武的双腿，韦某声就呼喊车间里的覃某有，说道“出事故了，马上叫人来救人。”随后拨打了总管秦英凯的电话说道“王某武掉到罐底了，叫人上来救人。”过了不久，曾某荣、覃某有、其他两位工友一起来到发生事故位置，四人用扳手拆卸罐底的盖子，两分钟后盖子拆开了，罐内掉落下少量的泥浆，王某武的头部和安全帽同时显露出来，当时王某武已经没了呼吸，俩人想直接将王某武拉出来，但是没拉动，清理了王某武四周的一些泥浆后，才能将王某武从罐内拉出来，拉出来后，王某武的脸上、嘴巴、鼻子、以及身上的衣服裤子都是泥浆。十多分钟后，120急救人员到了事故现场，王某武经医护人员抢救无效死亡。
接到事故报告后，柳江区委常委、常务副区长方婉香立即组织柳州市公安局柳江分局、区应急管理局、区工业和信息化局、区总工会、区人力资源社会保障局、拉堡镇政府等单位领导和工作人员迅速赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处置工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓名 | 伤害 程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 （工种） | 造成经济 损失 |
王某武 | 死亡 | 男 | 60岁 | 广西忻城 | 机修工 | 100万 |
四、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
王某武违反有限空间作业安全规定，独自一人进入储浆罐内作业时，不慎掉入储浆罐底部泥浆中，因其头朝下掉入泥浆中，泥浆侵入王某武头部口鼻，造成王某武窒息死亡。
（二）事故间接原因
柳州市银鑫建材厂未严格落实安全生产主体责任，未对有限空间进行辨识，建立有限空间管理台账，明确有限空间数量、位置以及危险因素等信息；未安排监护人员进行监护，与作业人员保持实时联络。
（三）事故性质
公安部门已介入调查，排除他杀。2024年7月12日，柳州市方正司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见：死者王某武符合机械性窒息死亡。经调查认定，这是一起生产安全责任事故，并将事故名称改为：柳州市银鑫建材厂“5·25”窒息一般事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）王某武违反有限空间作业安全规定，独自一人进入储浆罐内作业时，不慎掉入储浆罐底部泥浆中，因其头朝下掉入泥浆中，泥浆侵入其口鼻，造成王某武窒息死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于王某武在事故中已经死亡，建议不予追究其责任。
（二）柳州市银鑫建材厂未严格落实安全生产主体责任，未对有限空间进行辨识，建立有限空间管理台账，明确有限空间数量、位置以及危险因素等信息；未安排监护人员进行监护，与作业人员保持实时联络；对事故发生负有责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
（三）柳州市银鑫建材厂主要负责人黄某飙未履行好公司安全生产第一责任人责任，未组织制定有限空间作业安全管理制度，明确有限空间作业审批人、监护人员、作业人员的职责，以及安全培训、作业审批、防护用品、应急救援装备、操作规程和应急处置等方面的要求；对事故发生负有责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）柳州市银鑫建材厂要深刻吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任，建立完善有限空间安全管理制度，明确各岗位的安全监管职责；教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程，做好各类安全防护保障措施；认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除事故隐患；加强现场安全监管，做到有人检修就有人监管，杜绝类似事故再次发生。
（二）根据属地及行业管理，由拉堡镇政府、区工业和信息化局对上述预防和整改的落实情况进行督查。
柳州市银鑫建材厂“5·25疑似
高处坠落一般事故联合调查组
2024年7月17日
柳州市银鑫建材厂“5·25”窒息 一般事故调查报告
来源：
柳州市柳江区应急管理局 |
发布日期：
2024-07-29 10:45
2024年5月25日15时30分许，在柳江区第一开发区利国路40号柳州市银鑫建材厂内，发生一起疑似高处坠落事故，造成一人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳州市柳江区人民政府决定成立柳州市银鑫建材厂“5·25”疑似高处坠落一般事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长方婉香任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、区应急管理局、区工业和信息化局、区总工会、区人力资源和社会保障局、拉堡镇政府派人组成。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因及经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范和整改措施。
一、事故基本情况
(一）事故单位基本情况
柳州市银鑫建材厂，投资人：黄某飙，公司类型：个人独资企业，成立日期：2015年4月15日，统一社会信用代码：91450221340291158T，公司住所：柳州市柳江区第一开发区利国路40号，经营范围：水泥板、硅酸钙板、水泥制品、耐火板、天花吊顶生产销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故现场的基本情况
1.事故地点位于柳州市银鑫建材厂内生产车间2线由西往东方向，从左往右数第二个储浆罐内。（图1）
2.事故现场情况：（1）储浆罐上部分呈圆柱形，下部罐底呈下锥形，罐顶无盖呈开放式，罐内有一部活动钢筋制爬梯搭在罐内固定爬梯下部延伸至罐底，罐内壁四周附着有一层泥浆，罐底残留有部分泥浆，泥浆呈水物混合物组成，泥浆部分已固化，罐底部有一根断掉的铁链（图2）。
二、事故发生经过和事故救援情况
经过现场走访调查及对现场当事人调查询问，查明了事故发生经过：2024年5月25日上午，在柳州市银鑫建材厂内上班的生产部工人在排出储浆罐内的水物混合物时，发现罐内底部的铁链断了，并向代班覃某有汇报情况，覃某有就向主管曾某荣汇报，后覃某有便与机修组的王某武说明储浆罐内铁链断开的情况。
2024年5月25日14时，韦某声和王某武俩人在厂里1号水料罐更换电机。15时多，电机安装得差不多了，王某武独自离开了1号水料罐，韦某声在继续安装电机。十多分钟后，韦某声从1号水料罐位置往办公室方向走去，走了10多米，路过王某武更换铁链的储浆罐，韦某声从罐顶上方伸头向罐内望去，看到王某武的上半身都埋在泥浆中，只露出王某武的双腿，韦某声就呼喊车间里的覃某有，说道“出事故了，马上叫人来救人。”随后拨打了总管秦英凯的电话说道“王某武掉到罐底了，叫人上来救人。”过了不久，曾某荣、覃某有、其他两位工友一起来到发生事故位置，四人用扳手拆卸罐底的盖子，两分钟后盖子拆开了，罐内掉落下少量的泥浆，王某武的头部和安全帽同时显露出来，当时王某武已经没了呼吸，俩人想直接将王某武拉出来，但是没拉动，清理了王某武四周的一些泥浆后，才能将王某武从罐内拉出来，拉出来后，王某武的脸上、嘴巴、鼻子、以及身上的衣服裤子都是泥浆。十多分钟后，120急救人员到了事故现场，王某武经医护人员抢救无效死亡。
接到事故报告后，柳江区委常委、常务副区长方婉香立即组织柳州市公安局柳江分局、区应急管理局、区工业和信息化局、区总工会、区人力资源社会保障局、拉堡镇政府等单位领导和工作人员迅速赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处置工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓名 | 伤害 程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 （工种） | 造成经济 损失 |
王某武 | 死亡 | 男 | 60岁 | 广西忻城 | 机修工 | 100万 |
四、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
王某武违反有限空间作业安全规定，独自一人进入储浆罐内作业时，不慎掉入储浆罐底部泥浆中，因其头朝下掉入泥浆中，泥浆侵入王某武头部口鼻，造成王某武窒息死亡。
（二）事故间接原因
柳州市银鑫建材厂未严格落实安全生产主体责任，未对有限空间进行辨识，建立有限空间管理台账，明确有限空间数量、位置以及危险因素等信息；未安排监护人员进行监护，与作业人员保持实时联络。
（三）事故性质
公安部门已介入调查，排除他杀。2024年7月12日，柳州市方正司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见：死者王某武符合机械性窒息死亡。经调查认定，这是一起生产安全责任事故，并将事故名称改为：柳州市银鑫建材厂“5·25”窒息一般事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）王某武违反有限空间作业安全规定，独自一人进入储浆罐内作业时，不慎掉入储浆罐底部泥浆中，因其头朝下掉入泥浆中，泥浆侵入其口鼻，造成王某武窒息死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于王某武在事故中已经死亡，建议不予追究其责任。
（二）柳州市银鑫建材厂未严格落实安全生产主体责任，未对有限空间进行辨识，建立有限空间管理台账，明确有限空间数量、位置以及危险因素等信息；未安排监护人员进行监护，与作业人员保持实时联络；对事故发生负有责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
（三）柳州市银鑫建材厂主要负责人黄某飙未履行好公司安全生产第一责任人责任，未组织制定有限空间作业安全管理制度，明确有限空间作业审批人、监护人员、作业人员的职责，以及安全培训、作业审批、防护用品、应急救援装备、操作规程和应急处置等方面的要求；对事故发生负有责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）柳州市银鑫建材厂要深刻吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任，建立完善有限空间安全管理制度，明确各岗位的安全监管职责；教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程，做好各类安全防护保障措施；认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除事故隐患；加强现场安全监管，做到有人检修就有人监管，杜绝类似事故再次发生。
（二）根据属地及行业管理，由拉堡镇政府、区工业和信息化局对上述预防和整改的落实情况进行督查。
柳州市银鑫建材厂“5·25疑似
高处坠落一般事故联合调查组
2024年7月17日
