2024年3月16日10时24分许，东莞市粤发流体设备有限公司在柳江区新兴工业园柳石路363号花红药业公司的提取车间内(二楼与三楼之间的楼梯平台位置)，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条及有关法律法规规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故再次发生，柳州市柳江区人民政府决定成立东莞市粤发流体设备有限公司“3·16”高处坠落一般事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长方婉香任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、区应急管理局、区市场监督管理局、区住房和城乡建设局、区总工会、区人力资源和社会保障局、区开发区管委会、区穿山镇政府派人组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因及经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查报告如下：

一、事故基本情况

(一）事故单位基本情况

企业名称：东莞市粤发流体设备有限公司, 统一社会信用代码：91441900MA541EBG4E；注册资本：人民币壹佰万元；类型：有限责任公司(自然人独资)；成立日期：2019年11月12日；法定代表人：柯某法；营业期限：长期；经营范围：研发、销售、安装、维修、流体设备、机械设备及配件、机电设备、五金交电、刀具、电线电缆；住所：广东省东莞市常平镇常平塘角路24号5号楼2066室；

东莞市粤发流体设备有限公司经营地点：柳江区新兴工业园柳石路363号。

（二）工程项目基本情况

2023年5月11日，（甲方）上海远跃制药机械有限公司与（乙方）东莞粤发流体设备有限公司签订了《安装工程承揽合同》（以下简称“合同”），《合同》工程概况：1、工程名称：柳州花红药业提取车间设备、钢平台和管道安装工程，2、工程地点：广西柳州市柳江区新兴工业园花红药业; 质保期：1年；《合同》工程价款726000元。

（三）事故现场的基本情况

1.事故地点位于未交付使用的柳江区新兴工业园柳石路363号花红药业公司的提取车间内，东面的二楼与三楼中间的楼梯间位置，楼梯平台预留空洞未设置有安全防护措施和警示标识。

（四）事故现场情况

（1）事故现场二楼半的楼梯平台预留空洞长2.2米，宽1米，未设置警示标，二楼半到二楼高度3米。

（2）二楼半的楼梯平台预留空洞口未设置安全防护措施。

二、事故发和生经过和事故救援情况

经过现场走访调查及对现场当事人调查询问，查明了事故发生经过：2024年3月16日上午10点多，南某东、石某群在花红药业公司提取车间为了把投料筒从三楼搬运到二楼，由于投料筒重又长，两人搬运下楼有难度，于是石某群跑到二楼去喊正在做焊接的李某刚一起来帮忙搬运，南某东一个人在后面，李某刚（在左边）和石某群（在右边）两人在前搬运投料筒倒退走下楼，走了几步石某群从预留空洞踩空坠落到二楼，李某刚和南某东就跑下二楼，看到石某群躺在地上，石某群鼻子和嘴巴都流有血，南某东叫石某群名字没有得到他的回应，南某东就拨打120急救电话，南某东跑到提取车间外面的柳石路去接应120急救车，李某刚和陈绪灯（是现场监管员）在隔壁车间听到出事后迅速赶过来和李某刚一起在二楼走廊等120急救人员到来，大概10多分钟田文奇（是上海远跃制药机械有限公司工程项目技术员）赶到事故现场，120急救医护人员赶到后立即对石某群进行抢救，陈绪灯和田文奇经理帮忙将石某群抬上担架送上救护车，然后救护车送到柳江区人民医院进行继续抢救，后转院到柳州市工人医院抢救。7天后，石某群因抢救医治无效，于3月23日下午18点58分死亡。

区政府接到事故报告信息后，立即成立由区委常委、常务副区长方婉香任组长，柳州市公安局柳江分局、区应急管理局、区市场监督管理局、区住房和城乡建设局、区总工会、区人力资源和社会保障局、区开发区管委会、区穿山镇政府等单位领导和工作人员迅速赶赴现场，开展现场勘验、证据收集等事故调查和善后处置工作。

2024年3月23日，柳州市工人医院出具了石某群的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因系闭合性颅脑损伤重型。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

石某群在花红药业公司提取车间搬运投料筒时倒退着走下到二楼半时，到二楼半不慎踩空从预留空洞坠落到二楼平台上，导致其受伤，经送至医院抢救无效死亡。

（二）事故间接原因 

东莞市粤发流体设备有限公司未严格落实安全生产责任制主体责任，在施工现场安全监管缺失，未开展安全隐患排查与治理工作，未及时消除事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，东莞市粤发流体设备有限公司“3·16”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）石某群在工作过程中，搬运投料筒倒退着走下到二楼半时，未注意到二楼半有预留空洞不慎踩空坠落到二楼平台上，导致其受伤，经送至医院抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于石某群在事故中已经死亡，建议不予追究其责任。

（二）东莞市粤发流体设备有限公司未严格落实安全生产责任制主体责任，在施工现场安全监管缺失，未开展安全隐患排查与治理工作，未及时消除事故隐患，对事故发生负有主要责任，建议由柳州市柳江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，依法对其给予行政处罚。

（三）东莞市粤发流体设备有限公司主要负责人柯某法未能履行公司安全生产第一责任人责任，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除施工现场事故隐患，对事故发生负有责任，建议由柳州市柳江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，依法对其给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）东莞市粤发流体设备有限公司要深刻吸取事故教训，召开全员安全生产事故警示教育会，全面落实企业安全生产主体责任；认真履行企业安全生产职责，加强对从业人员的安全教育培训工作，加强现场安全管理，及时消除生产安全事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（二）按照安全生产工作“三管三必须”及属地管理原则，由区穿山镇政府、开发区管委会、区住房和城乡建设局对上述预防和整改的落实情况进行督查。

                    东莞市粤发流体设备有限公司“3·16”

                  高处坠落一般事故联合调查组

            2024年4月19日