2024年3月1日9时08分许，在柳江区三都镇里贡村坡腊屯发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳州市柳江区人民政府决定成立广西云耀新能源发展有限公司“3·1”高处坠落一般事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长方婉香任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、区应急管理局、区发展和改革局、区住房和城乡建设局、区总工会、区人力资源和社会保障局、三都镇政府派人组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因及经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范和整改措施。

一、事故基本情况

(一）事故单位基本情况

施工单位：广西云耀新能源发展有限公司，法定代表人：齐某，公司类型：有限责任公司，成立日期：2016年4月20日，统一社会信用代码：91450200MA5KC0632Q，注册资本：伍佰万元整，公司住所：柳州市河西路14号龙福花苑6栋1-5号门面，经营范围：新能源技术服务；光伏设备、电力设备等设备的销售、安装、调试、售后服务。

(二）光伏安装基本情况

广西云耀新能源发展有限公司租用三都镇里贡村坡腊屯村民韦某宁新房屋顶，将光伏设备安装在屋顶上方，工程项目名称：柳江区农村户用分部式光伏。

（三）事故现场的基本情况

1.事故地点位于柳州市柳江区三都镇里贡村坡腊屯村民韦某宁新房内的天井上方位置（图1）                 

2.事故现场情况：（1）盖在天井上的石棉瓦破了一大块（图2），屋内二层半楼梯平台位置有一顶破裂的摩托车头盔以及石棉瓦碎片（图3）。

3.事故发生点：三层屋顶四周立有钢柱，钢柱上方架设横梁，横梁上铺设光伏板的水槽（图4）。

二、事故发生经过和事故救援情况

经过现场走访调查及对现场当事人调查询问，查明了事故发生经过：2024年3月1日早上9点，韦某象、韦某宜、莫某满、莫某共四人来到三都镇里贡村坡腊屯村名韦某宁家，四人先后上至3楼（屋顶）做工。9点07分左右，韦某宜走下楼到屋外车上拿东西，韦某象在屋顶整理未铺设上横梁的水槽，莫某满穿着安全带但未系安全绳，通过活动脚手架爬上天井上的石棉瓦。过了不久，韦某宜、韦某象、莫某听到声响，先后到事故发生点，看到天井上方的瓦破了一块区域，莫某满躺在二楼与三楼之间的楼梯平台上，呼叫莫某满没有得到回应，但仍然还有呼吸，韦某象和莫某解下了莫某满身上的安全带（安全带上未系有安全绳），韦某宜于9点09分拨打了120急救电话，打完电话后韦某宜去到路边等待120医护人员，韦某象、莫某俩人一直待在莫某满身旁，不让莫某满昏睡过去。过了不久，三都镇卫生院急救人员到达了事故现场，急救人员给莫某满做了心电图，打了吊针，莫某满被抬上了救护车，120急救车将其送往柳江区人民医院继续进行抢救，在医院做了开颅手术后在重症抢救室观察，一直处于昏迷状态。莫某满于2024年3月4日下午经抢救无效死亡。

接到事故报告后，柳江区委常委、常务副区长方婉香立即组织柳州市公安局柳江分局、区应急管理局、区发展和改革局、区住房和城乡建设局、区总工会、区人力资源和社会保障局、三都镇政府等单位领导和工作人员迅速赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处置工作。

2024年3月4日，柳江区人民医院出具了莫某满的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因系创伤性脑疝。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因  

莫某满在从事高空作业时，违反安全操作规程，穿了安全带但未系安全绳，未辨识石棉瓦片存在不坚固的风险，踩在石棉瓦片上作业，因石棉瓦片不能承受其重量，而致其踩破石棉瓦片坠落至二楼与三楼之间的楼梯平台上。

（二）事故间接原因 

广西云耀新能源发展有限公司未严格落实安全生产主体责任，现场安全监管缺失，聘请无高空作业证人员莫某满从事屋顶登高作业，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除施工现场石棉瓦片不坚固的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，广西云耀新能源发展有限公司“3·1”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）莫某满在从事高空作业时，违反安全操作规程，穿了安全带但未系安全绳，未辨识天井上方石棉瓦存在不坚固的风险，踩在石棉瓦片上作业，因石棉瓦片不能承受其重量，而致其踩破石棉瓦片坠落至二楼与三楼之间的楼梯平台上，对事故发生负有直接责任。鉴于莫某满在事故中已经死亡，建议不予追究其责任。

（二）广西云耀新能源发展有限公司未严格落实安全生产主体责任，现场安全监管缺失，聘请无高空作业证人员莫某满从事屋顶登高作业，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除施工现场石棉瓦片不坚固的事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

  （三）广西云耀新能源发展有限公司主要负责人齐某未履行好公司安全生产第一责任人责任，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除莫某满未系安全绳登高作业违反安全操作规程的事故隐患，对事故发生负有责任，建议由柳州市柳江区应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

   六、事故防范和整改措施

（一）广西云耀新能源发展有限公司要深刻吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程，做好各类安全防护保障措施，认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除事故隐患，加强对从业人员的安全教育培训工作，按规定为从业人员提供符合标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员按规定佩戴和使用，特别是对从事特种作业的人员，要确保持证上岗，加强现场安全管理，及时消除生产安全事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（二）根据属地及行业管理，由三都镇政府、区发展和改革局对上述预防和整改的落实情况进行督查。

           广西云耀新能源发展有限公司“3·1”    

     高处坠落一般事故联合调查组

    2024年4月19日