2024年1月1日8时10分许，在柳州市国康餐具消毒服务有限公司厂区内发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条及有关法律法规规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故再次发生，柳州市柳江区人民政府决定成立柳州市国康餐具消毒服务有限公司“1·1”高处坠落一般事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长方婉香任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、区应急管理局、区市场监管局、区卫生健康局、总工会、区人力资源社会保障局、拉堡镇派人组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因及经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范和整改措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

(一）事故单位基本情况

企业单位名称：柳州市国康餐具消毒服务有限公司，法定代表人：李某，公司类型：有限责任公司，成立日期：2012年07月18日，统一社会信用代码914502210510077710(2-1)，注册资本：壹拾万圆整，公司住所：柳州市柳江区第一工业开发区光辉路8号，经营范围：餐具消毒服务。

柳州市国康餐具消毒服务有限公司经营地点位于广西柳州市柳江区拉堡镇范围，企业为27名员工购买有团体人身意外伤害保险投保单，保险期间：2023年05月27日00时至2024年05月26日24时止。

(二）柳州市国康餐具消毒服务有限公司与班某毕签订《劳务合同》基本情况

2023年2月13日，（甲方）柳州市国康餐具消毒服务有限公司与（乙方）班某毕签订了《劳务合同》（以下简称“合同”），《合同》期限日期为2023年2月13日至2025年2月12日，为期24个月，《合同》劳务内容：根据（甲方）在合同期内工作需要调整（乙方）的具体工种服务内容，在发生事故前班某毕在公司工种是倒箱工、洗碗工。

（三）事故现场的基本情况

1.事故地点位于柳江区拉堡镇第一工业开发区光辉路8号，即柳州市国康餐具消毒服务有限公司内，货物升降平台设置有卷闸门，四周设置有“严禁超载”、“注意进道口”“当心坠落”警示标识。

2.事故现场情况：（1）事故现场货物升降平台停到一楼地面，内空呈长方形状，长4米，宽3米，一楼高度4米。（2）在二楼进出货物升降平台没有设置安全护栏。

二、事故经过和事故救援情况

经过现场走访调查及对现场当事人调查询问，查明了事故经过：2024年1月1日早上8点，韦某细、韦某梅、王某连、班某毕按照工种安排工作在岗就位做工，班某毕在二楼进行倒碗清洗除渣。8点10分，班某毕从除渣区走到二楼升降平台卷帘门位置，用双手抓住卷帘门底部，向上打开卷帘门的时候，不慎坠落而下至停在一楼的升降平台上。工友韦某细路过二楼升降平台位置时发现有人躺在货物升降平台上，就叫班组长王某连去查看，接着在二楼的王某连赶往出事位置，发现是班某毕躺在一楼升降平台上，喊他也不作声，下到一楼到班某毕旁边就发现他后脑出血，发现出事了。8点15分班组长王某连打电话通知老板娘（熊某萍）说出事了，同时拨打120急救电话。120急救医护人员赶到后现场立即对班某毕进行抢救，约10分钟后送到柳江区人民医院进行继续抢救。班某毕当天晚上21点20分经医院抢救无效宣布死亡。

区政府接到事故报告信息后，立即成立由区委常委、常务副区长方婉香任组长，柳州市公安局柳江分局、区应急管理局、区市场监管局、区卫生健康局、总工会、区人力资源社会保障局、拉堡镇等成员单位组成联合调查组并迅速赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处置工作。

2024年1月2日，柳州市柳江区人民医院出具了班某毕的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因系重型颅脑损伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因  

班某毕在违反货物升降平台安全操作规程，升降平台停留在一楼，擅自打开二楼升降平台进出口的卷帘门时，不慎坠落至停在一楼的升降平台上，导致其受伤，经送至医院抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

柳州市国康餐具消毒服务有限公司未落实安全生产主体责任，现场安全监管缺失，在作业现场未有效督促班某毕严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）事故性质

经调查认定，柳州市国康餐具消毒服务有限公司“1·1”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）班某毕在工作过程中，违反升降平台安全操作规程，升降平台停留在一楼，擅自打开二楼升降平台进出口的卷帘门时，不慎坠落至停在一楼的升降平台上，导致其受伤，经送至医院抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于班某毕在事故中已经死亡，建议不予追究其责任。

（二）柳州市国康餐具消毒服务有限公司未落实安全生产主体责任，现场安全监管缺失，在作业现场未有效督促班某毕严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；对事故发生负有主要责任，建议由柳州市柳江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，依法对其给予行政处罚。

（三）柳州市国康餐具消毒服务有限公司主要负责人李某未能履行安全生产第一责任人责任，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除班某毕违反安全操作规程的事故隐患，对事故发生负有责任，建议由柳州市柳江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，依法对其给予行政处罚。                                                                                                                                                      六、事故防范和整改措施

（一）柳州市国康餐具消毒服务有限公司要深刻吸取事故教训，召开全员安全生产事故警示教育会，全面落实企业安全生产主体责任；认真履行企业安全生产职责，加强对从业人员的安全教育培训工作，认真落实各岗位的安全生产制度和安全操作规程，加强现场安全管理，及时消除生产安全事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（二）根据安全生产工作“三管三必须”及属地管理原则，由拉堡镇政府和区卫生健康局对上述预防和整改的落实情况进行督查。

                    柳州市国康餐具消毒服务有限公司“1·1”

              高处坠落一般事故联合调查组

            2024年2月29日