2022年1月22日10时29分许，在柳州市柳江区新兴工业园四方片区西板块（水南科技有限公司车间4）的柳州市绿竹食品科技有限公司内，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，一人轻伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳州市柳江区人民政府决定成立柳州市绿竹食品科技有限公司“1·22”高处坠落死亡事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长于澄任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、监察委、应急局、市场监管局、住建局、工信局、总工会、人社局、开发区管委会派人参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况:

单位名称：柳州市绿竹食品科技有限公司

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

法定代表人：熊某珑

单位地址：柳州市柳江区新兴工业园四方片区西板块（水南科技有限公司车间4）

注册资金：壹仟万圆整

成立日期：2020年05月18日

  经营范围：技术研发推广服务；食品生产加工、销售。

（二）事故现场的基本情况:

事故地点位于柳州市柳江区新兴工业园四方片区西板块（水南科技有限公司车间4）柳州市绿竹食品科技有限公司的液压升降平台内。

柳州市水南科技有限公司出资建设的车间于2017年12月竣工。柳州市绿竹食品科技有限公司的法定代表人熊某珑，于2020年4月25日与柳州市水南科技有限公司签订了车间4的租赁合同，场地租赁期限自2020年7月1日至2025年6月30日止。租赁面积为每层1100㎡，3层共计3300㎡，层高6米。

图片拍摄于2022年1月22日

2020年4月30日，柳州市水南科技有限公司向河南超威液压机械制造有限公司购买了4台型号为SJD的链条导轨式液压作业平台，单价50000元，总价200000元。该设备安装于柳州市水南科技有限公司的4个车间，每个车间安装一台液压升降平台，2020年7月份安装完毕并投入使用。柳州市绿竹食品科技有限公司自2020年7月1日起，开始使用其中的一台液压升降平台。

事故现场的液压升降平台具有河南超威液压机械制造有限公司出具的产品合格证，产品名称：链条导轨式液压作业平台，型号：SJD，额定载重：2000kg，升高：15米，电源电压：380V，电机功率3KW，作业平台台面尺寸：2000*2000mm，液压缸：80MM，出厂日期2020年5月。

图片拍摄于2022年1月22日

2021年7月6日，该事故中液压升降平台的质保到期，后期的维保由柳州市绿竹食品科技有限公司承担。2021年1月18日，柳州市绿竹食品科技有限公司请河南超威液压机械制造有限公司技术人员更换液压升降平台钢丝绳，共支付材料费和人工费2180元。

图片拍摄于2022年1月22日

图片拍摄于2022年1月22日

                              图片拍摄于2022年1月22日

  二、事故经过和事故救援情况

从现场调取的视频监控、调查笔录中，查明了事故经过：2022年1月22日，广西佳序食品贸易有限公司装卸工祝某安，随自己公司的货车到达柳州市绿竹食品科技有限公司，开始从货车上卸盒装花生米，通过液压升降平台，运送到二楼。10时18分许，柳州市绿竹食品科技有限公司员工韦某顺乘坐液压升降平台将编织袋和花生从一楼运往二楼，液压升降平台到达二楼时，站在平台内部的韦某顺推动了堆在面前的白色编织袋，导致编织袋滑落，卡在液压升降平台与二层楼面平台的间隙之中。10时20分许，从平台内走出来的韦某顺按动了升降平台的楼层键，试图通过升降平台的上升、下降将卡住的白色编织袋挤出来，升降平台没有反应。随后韦某顺到车间内找来一把剪刀对白色编织袋进行剪切，结果并不成功。10时24分许，韦某顺叫来了公司机修工张某，并和祝某安、张某三人再次试图剪切编织袋，想让升降平台能够继续运行，又不成功。10时27分许，工人覃某硬找来两根钢管，祝某安接过覃某硬手中的钢管，用钢管撬卡住的编织袋，覃某硬用剪刀对编织袋再次进行剪切，10时29分许，覃某硬走进升降平台的一瞬间，液压升降平台突然下坠，液压升降平台内的祝某安和覃某硬俩人同升降平台一起坠落至一楼，导致一人重伤，一人轻伤。

韦某顺、张某立即拨打120电话，过了30分钟左右，柳江区人民医院120救护人员到达事故现场为伤者进行包扎处理，随后将伤者祝某安、覃某硬俩人送往柳州市柳江区人民医院进行抢救治疗。

2022年1月22日19时35分，重伤患者祝某安经抢救无效死亡。

接到事故报告后，柳江区委常委、常务副区长于澄立即组织公安、应急、人社、总工会、监察委、市场监管局、开发区管委会等单位领导和工作人员赶赴现场进行处置。

2022年1月22日，柳州市工人医院出具了祝某安的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因系多发性骨盆骨折、失血过多。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因

（一）事故直接原因  

祝某安、覃某硬违反河南超威液压机械制造有限公司制定的液压升降平台安全操作规程，在液压升降平台发生故障时，未按规定停机找专业人员进行检修，并冒险进入危险区域进行破坏性操作，导致液压升降平台下坠，造成1人死亡，1人轻伤。

（二）事故间接原因

1.柳州市绿竹食品科技有限公司未认真履行安全生产管理主体责任，未能有效督促作业人员严格执行液压升降平台的安全操作规程；未按规定对祝某安、覃某硬进行安全教育和培训；现场安全管理缺失，未及时发现并制止员工违反安全操作规程的行为，及时消除生产安全事故隐患。

2.柳州市绿竹食品科技有限公司主要负责人熊某珑，未按规定对祝某安、覃某硬进行安全教育和培训；未及时消除液压升降平台与二楼平台之间的事故隐患。

3.柳州市绿竹食品科技有限公司安全生产管理人员覃某帅，未落实安全管理责任，液压升降平台发生故障时未立即停机找专业人员进行检修；现场监管缺失，未及时发现并制止员工违反安全操作规程的行为，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，柳州市绿竹食品科技有限公司“1·22”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市绿竹食品科技有限公司未认真履行安全生产管理主体责任，未能有效督促作业人员严格执行液压升降平台的安全操作规程；未按规定对祝某安、覃某硬进行安全教育和培训；现场安全管理缺失，未及时发现并制止员工违反安全操作规程的行为，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对柳州市绿竹食品科技有限公司给予行政罚。  

（二）柳州市绿竹食品科技有限公司主要负责人熊某珑，未按规定对覃某硬、外来员工祝某安进行安全教育和培训；未及时消除液压升降平台与二楼平台之间的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对柳州市绿竹食品科技有限公司的主要负责人熊某珑给予行政处罚。

（三）柳州市绿竹食品科技有限公司安全生产管理人员覃某帅，未落实安全管理责任，液压升降平台发生故障时未立即停机找专业人员进行检修；现场监管缺失，未及时发现并制止员工违反安全操作规程的行为，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有监管责任。责成该公司依照公司内部管理规定予以处理。

（四）柳州市绿竹食品科技有限公司员工覃某硬、广西佳序食品贸易有限公司装卸工祝某安，违反液压升降平台安全操作规程，在液压升降平台发生故障时，未按规定停机找专业人员进行检修，冒险进入危险区域进行操作，导致液压升降平台下坠，造成1人死亡，1人轻伤。覃某硬对事故的发生负有责任，责成柳州市绿竹食品科技有限公司依照公司内部管理规定予以处理；祝某安对事故的发生负有责任，鉴于祝某安已在事故中死亡，不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）柳州市绿竹食品科技有限公司要严格落实安全生产主体责任，督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程；深刻吸取事故教训，召开全员安全警示教育会；加强对从业人员，特别是外来人员的安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能；充分履行企业安全生产职责，加强现场监管，加强人员对作业场所安全隐患的排查与治理工作，有效制止和纠正员工的冒险作业行为；在有较大危险因素的生产经营场所、设施、设备上设置明显的安全警示标志，增强从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。

（二）根据属地管理，由开发区管委会对上述预防和整改的落实情况进行督查。

                           柳州市绿竹食品科技有限公司“1·22”    

                    高处坠落死亡事故联合调查组

                     2022年3月2日