2021年6月3日17时10分许，在柳江区三都镇322国道（三都镇派出所东侧）的柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社的制冰压缩机房内，发生一起触电事故，造成一人死亡，造成经济损失75万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳江区人民政府决定成立柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社“6·3”触电死亡事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长唐云阳任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、监察委、应急局、总工会、人社局、三都镇政府派人参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，以及整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况:

单位名称：柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社

类    型：农民专业合作经济组织

单位地址：柳州市柳江区三都镇322国道（三都派出所东侧）

法定代表人：覃某宽

成员出资总额：壹佰陆拾万圆整

注册日期：2015年11月13日

经营范围：组织采购、供应本社成员种植蔬菜所需的不再分装的农作物种子、种苗、化肥；组织销售本社成员所种植的蔬菜及农副产品；为本社成员提供蔬菜外运、储运、储存、保险和制冰冷藏服务等。（详见营业执照，统一社会信用代码93450221MA5KA0340A）                                        

（二）事故现场情况:

事故地点位于柳江区三都镇322国道（三都派出所东侧）柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社的制冰压缩机房内（图1）。经现场勘查，死者躺在制冰压缩机房外，死者头朝东脚朝西仰卧于地面上，死者左脚小腿上有烧灼痕迹，痕迹约5.5厘米长，机房内有一台制冰压缩机，两个380伏的配电柜，其中一个配电柜没有后盖，（图2）机房内地面湿滑，配电柜底部有明显锈蚀（图3），部分电线裸露出铝丝，制冰压缩机的部分水管被拆除，现场有被拆除水管的工具：扳手、管钳；

图1.事故发生地点，2021年6月3日拍摄。

图2.事故现场图片，2021年6月3日拍摄。

图3.事故现场图片，2021年6月3日拍摄。

  二、事故发生经过和事故救援情况

2021年6月3日11时许，维修人员黄某与柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社的股东韦某清联系后，来到柳江区三都镇亨达蔬菜专业合作社进行清洗制冰压缩机水管内的水垢。16时50分许，黄某叫打冰作业的韦某才帮忙安装已经清洗完的制冰压缩机水管，17时10分许，正在安装水管的韦某才听到黄某大叫了两声“下闸”，随后看到黄某趴在水管上，没有再发出声音，韦某才跑出机房叫另一名工人韦某国去关闭机房的总闸，总闸关闭后韦某才与韦某国两人把黄某从水管上抬到机房内的通道上。17时11分许，韦某国拨打120医护人员电话，韦某国按照120救护人员告知的应急处置方法，在现场为黄某进行心肺复苏抢救。

17时20分许，三都中心卫生院120急救人员到达现场，对黄某进行现场抢救。黄某于6月3日17时30分许经抢救无效死亡。

接到事故报告后，柳江区常务副区长唐云阳立即组织公安、应急、人社、总工会、监察委、三都镇政府等单位领导和工作人员赶赴现场进行事故调查。

2021年6月3日，柳州市柳江区三都中心卫生院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：黄某的死亡原因系触电。

2021年6月15日，柳州市方正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，鉴定意见为：死者黄某符合被电击死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因及性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故直接原因

    黄某在清洗制冰压缩机水管过程中，未进行断电作业，左腿接触后方无后盖的变电柜，导致发生触电事故死亡。

（二）事故间接原因

1.柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社未认真履行安全生产管理主体责任，未能有效督促、检查安全生产工作，制定安全生产制度和相关操作规程，无安全管理人员。

2.柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社的主要负责人覃某宽，未能有效督促、检查安全生产工作；现场管理缺失，未安排安全管理人员 在现场管理、指挥，及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社“6·3”触电死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社未认真履行安全生产管理主体责任，未能有效督促、检查安全生产工作，制定安全生产制度和相关操作规程，无安全管理人员；对事故发生负有主要责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社给予行政处罚。

（二）柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社的主要负责人覃某宽，未能有效督促、检查安全生产工作；现场管理缺失，未安排安全管理人员在现场管理、指挥，及时发现并消除事故隐患；对事故发生负有管理责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社的主要负责人覃某宽给予行政处罚。

（三）黄某在清洗制冰压缩机水管过程中，未进行断电作业，左腿接触后方无后盖的变电柜，导致发生触电事故死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社要深刻吸取事故教训，召开全员安全警示教育会；单独按标准设立配电房，更新变电柜，彻底消除作业现场隐患；加强作业现场监管，配备现场监管人员；完善安全管理制度，防范安全事故的发生；充分履行企业安全生产职责，加强人员对作业场所安全隐患的排查与治理工作，有效制止和纠正员工的冒险作业行为。

（二）根据属地管理，由三都镇政府对上述预防和整改的落实情况进行督查。

                  柳州市柳江区亨达蔬菜专业合作社

                 “6·3”触电死亡事故调查组

                   2021年7月7日