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柳州市德久物资有限责任公司 “5·24”机械伤害死亡事故调查报告
来源：
柳州市柳江区应急管理局 |
发布日期：
2021-07-16 17:20
2021年5月24日7时35分许，在柳江区拉堡镇黄岭村柳州市德久物资有限责任公司生产车间，一工人在维修滚筒筛时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，造成经济损失70万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳江区人民政府决定成立柳州市德久物资有限责任公司“5·24”机械伤害事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长唐云阳任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、监察委、应急局、总工会、人社局、拉堡镇政府派人参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，以及整改措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况:
单位名称：柳州市德久物资有限责任公司
类 型：有限责任公司（自然人投资或控股）
单位地址：柳州市航银路1号-72、73号门面
法人代表：杨某
注册资本：贰佰万圆整
成立日期：2015年05月27日
经营范围：煤炭、矿产品、石灰、矿山设备、五金产品、机械设备、照明设备、劳保用品的销售。（详见营业执照，统一社会信用代码914502043404298903） （二）事故现场情况:
事故地点位于柳江区拉堡镇黄岭村柳州德久市物资有限责任公司的石灰窑生产车间（图1），事故发生在石料除杂的滚筒筛处（图2），滚筒筛一侧被破除一个口（图3），滚筒筛破口位置的挡板上有血迹，筛内有石头和尘渣（图4）。经现场勘查，滚筒筛呈圆柱形状，长度约3米，宽约1.5米，滚筒筛破口位置距离地面约4米（图5），滚筒筛的控制开关在电控室内。
图1.事故发生地点，2021年5月24日拍摄
图2.事故现场图片，2021年5月24日拍摄
图3.事故现场图片，2021年5月24日拍摄
图4.事故现场图片，2021年5月24日拍摄
图5.事故现场图片，2021年5月24日拍摄
二、事故经过和事故救援情况
从现场调取的视频监控中还原了事故经过：2021年5月24日7时35分许，机修工陈某龙早上巡查时，发现生产车间的滚筒筛出现破损，于是他根据自己的工作职责，携带焊接设备在滚筒筛上进行电焊修补作业时，滚筒筛突然启动，蹲在滚筒筛上作业的陈某龙被卷入滚筒与挡板之间，头部被夹住。
该公司员工发现陈某龙被夹伤后，马上打电话报120，同时组织人员进行救援，对滚筒筛进行破拆切割，8时31分许，陈某龙被救出，到场的柳江区人民医院120救护人员对伤者陈某龙进行抢救，陈某龙于2021年5月24日8时40分许经抢救无效死亡。
接到事故报告后，柳江区常务副区长唐云阳立即组织公安、应急、人社、总工会、监察委、拉堡镇政府等单位领导和工作人员赶赴现场进行事故调查。
2021年5月24日，柳州市柳江区人民医院出具了陈某龙的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因系开放性颅脑损伤。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓名 | 伤害 程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 （工种） | 造成经济 损失 |
陈某龙 | 死亡 | 男 | 33岁 | 贵州龙里 | 机修工 | 70万元 |
四、事故发生的原因及性质
事故调查组对事故现场进行勘查，调取事故现场监控视频，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：
（一）事故直接原因
陈某龙在滚筒筛上进行电焊修补作业时违反安全操作规程，未在电控室开关上悬挂“正在检修，严禁操作”的警示牌，蓝某香启动滚筒筛电源开关，造成正在滚筒筛上进行维修作业的陈某龙被夹伤，经抢救无效死亡。
（二）事故间接原因
1.柳州市德久物资有限责任公司未认真履行安全生产管理主体责任，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患；现场安全管理缺失，未及时发现并制止员工作业时违反操作规程的行为。
2.柳州市德久物资有限责任公司主要负责人杨某未能有效督促、检查安全生产工作；未安排安全管理人员进行现场统一管理、指挥，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
3.柳州市德久物资有限责任公司安全员陈某冬未落实安全管理责任，未在现场进行统一管理、指挥，未及时发现并制止员工作业时违反操作规程的行为。
4.电控室操作人员蓝某香，违反电控室安全操作规程，在没有对作业现场的安全工作进行巡查，就启动电源开关。
5.柳州市德久物资有限责任公司机修工陈某龙无特种作业资质，在进行维修作业时违反安全操作规程，未在电控室开关上悬挂“正在检修，严禁操作”的警示牌。
（三）事故性质
调查认定，柳州市德久物资有限责任公司“5·24”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）柳州市德久物资有限责任公司未认真履行安全生产管理主体责任，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患；现场安全管理缺失，未及时发现并制止员工作业时违反操作规程的行为，对事故发生负有主要责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。
（二）柳州市德久物资有限责任公司主要负责人杨某未能有效督促、检查安全生产工作；未安排安全管理人员进行现场统一管理、指挥，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对杨某给予行政处罚。
（三）柳州市德久物资有限责任公司安全员陈某冬未落实安全管理责任，未在现场进行统一管理、指挥，未及时发现并制止员工作业时违反操作规程的行为，对事故的发生负有监管责任。责成该公司依照公司内部管理规定予以处理。
（四）电控室操作人员蓝某香，违反电控室安全操作规程，在没有对作业现场的安全工作进行巡查，就启动电源开关，对事故的发生负有责任。责成该公司依照公司内部管理规定予以处理。
（五）柳州市德久物资有限责任公司机修工陈某龙无特种作业资质，在进行维修作业时违反安全操作规程，未在电控室开关上悬挂“正在检修，严禁操作”的警示牌，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
六、事故防范和整改措施
（一）柳州市德久物资有限责任公司要深刻吸取事故教训，召开全员安全警示教育会，全面落实企业安全生产主体责任；认真履行企业安全生产职责，建立、完善本企业检修设备和电控室的安全操作规程；强化安全员的工作职责，抓好现场的统一指挥和协调，及时消除生产安全事故隐患；对特种作业人员严把入门关，确保持证上岗。
（二）根据属地管理原则，由拉堡镇政府对上述预防和整改的落实情况进行督查。
柳州市德久物资有限责任公司
“5·24”机械伤害事故调查组
2021年7月7日
柳州市德久物资有限责任公司 “5·24”机械伤害死亡事故调查报告
来源：
柳州市柳江区应急管理局 |
发布日期：
2021-07-16 17:20
2021年5月24日7时35分许，在柳江区拉堡镇黄岭村柳州市德久物资有限责任公司生产车间，一工人在维修滚筒筛时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，造成经济损失70万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳江区人民政府决定成立柳州市德久物资有限责任公司“5·24”机械伤害事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长唐云阳任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、监察委、应急局、总工会、人社局、拉堡镇政府派人参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，以及整改措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况:
单位名称：柳州市德久物资有限责任公司
类 型：有限责任公司（自然人投资或控股）
单位地址：柳州市航银路1号-72、73号门面
法人代表：杨某
注册资本：贰佰万圆整
成立日期：2015年05月27日
经营范围：煤炭、矿产品、石灰、矿山设备、五金产品、机械设备、照明设备、劳保用品的销售。（详见营业执照，统一社会信用代码914502043404298903） （二）事故现场情况:
事故地点位于柳江区拉堡镇黄岭村柳州德久市物资有限责任公司的石灰窑生产车间（图1），事故发生在石料除杂的滚筒筛处（图2），滚筒筛一侧被破除一个口（图3），滚筒筛破口位置的挡板上有血迹，筛内有石头和尘渣（图4）。经现场勘查，滚筒筛呈圆柱形状，长度约3米，宽约1.5米，滚筒筛破口位置距离地面约4米（图5），滚筒筛的控制开关在电控室内。
图1.事故发生地点，2021年5月24日拍摄
图2.事故现场图片，2021年5月24日拍摄
图3.事故现场图片，2021年5月24日拍摄
图4.事故现场图片，2021年5月24日拍摄
图5.事故现场图片，2021年5月24日拍摄
二、事故经过和事故救援情况
从现场调取的视频监控中还原了事故经过：2021年5月24日7时35分许，机修工陈某龙早上巡查时，发现生产车间的滚筒筛出现破损，于是他根据自己的工作职责，携带焊接设备在滚筒筛上进行电焊修补作业时，滚筒筛突然启动，蹲在滚筒筛上作业的陈某龙被卷入滚筒与挡板之间，头部被夹住。
该公司员工发现陈某龙被夹伤后，马上打电话报120，同时组织人员进行救援，对滚筒筛进行破拆切割，8时31分许，陈某龙被救出，到场的柳江区人民医院120救护人员对伤者陈某龙进行抢救，陈某龙于2021年5月24日8时40分许经抢救无效死亡。
接到事故报告后，柳江区常务副区长唐云阳立即组织公安、应急、人社、总工会、监察委、拉堡镇政府等单位领导和工作人员赶赴现场进行事故调查。
2021年5月24日，柳州市柳江区人民医院出具了陈某龙的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因系开放性颅脑损伤。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓名 | 伤害 程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 （工种） | 造成经济 损失 |
陈某龙 | 死亡 | 男 | 33岁 | 贵州龙里 | 机修工 | 70万元 |
四、事故发生的原因及性质
事故调查组对事故现场进行勘查，调取事故现场监控视频，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：
（一）事故直接原因
陈某龙在滚筒筛上进行电焊修补作业时违反安全操作规程，未在电控室开关上悬挂“正在检修，严禁操作”的警示牌，蓝某香启动滚筒筛电源开关，造成正在滚筒筛上进行维修作业的陈某龙被夹伤，经抢救无效死亡。
（二）事故间接原因
1.柳州市德久物资有限责任公司未认真履行安全生产管理主体责任，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患；现场安全管理缺失，未及时发现并制止员工作业时违反操作规程的行为。
2.柳州市德久物资有限责任公司主要负责人杨某未能有效督促、检查安全生产工作；未安排安全管理人员进行现场统一管理、指挥，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
3.柳州市德久物资有限责任公司安全员陈某冬未落实安全管理责任，未在现场进行统一管理、指挥，未及时发现并制止员工作业时违反操作规程的行为。
4.电控室操作人员蓝某香，违反电控室安全操作规程，在没有对作业现场的安全工作进行巡查，就启动电源开关。
5.柳州市德久物资有限责任公司机修工陈某龙无特种作业资质，在进行维修作业时违反安全操作规程，未在电控室开关上悬挂“正在检修，严禁操作”的警示牌。
（三）事故性质
调查认定，柳州市德久物资有限责任公司“5·24”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）柳州市德久物资有限责任公司未认真履行安全生产管理主体责任，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患；现场安全管理缺失，未及时发现并制止员工作业时违反操作规程的行为，对事故发生负有主要责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。
（二）柳州市德久物资有限责任公司主要负责人杨某未能有效督促、检查安全生产工作；未安排安全管理人员进行现场统一管理、指挥，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对杨某给予行政处罚。
（三）柳州市德久物资有限责任公司安全员陈某冬未落实安全管理责任，未在现场进行统一管理、指挥，未及时发现并制止员工作业时违反操作规程的行为，对事故的发生负有监管责任。责成该公司依照公司内部管理规定予以处理。
（四）电控室操作人员蓝某香，违反电控室安全操作规程，在没有对作业现场的安全工作进行巡查，就启动电源开关，对事故的发生负有责任。责成该公司依照公司内部管理规定予以处理。
（五）柳州市德久物资有限责任公司机修工陈某龙无特种作业资质，在进行维修作业时违反安全操作规程，未在电控室开关上悬挂“正在检修，严禁操作”的警示牌，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
六、事故防范和整改措施
（一）柳州市德久物资有限责任公司要深刻吸取事故教训，召开全员安全警示教育会，全面落实企业安全生产主体责任；认真履行企业安全生产职责，建立、完善本企业检修设备和电控室的安全操作规程；强化安全员的工作职责，抓好现场的统一指挥和协调，及时消除生产安全事故隐患；对特种作业人员严把入门关，确保持证上岗。
（二）根据属地管理原则，由拉堡镇政府对上述预防和整改的落实情况进行督查。
柳州市德久物资有限责任公司
“5·24”机械伤害事故调查组
2021年7月7日
