2020年12月18日13时40分许，柳州市柳江区谭成伟废品收购部在柳江区穿山镇新兴农场龙骨沟总仓部分仓库叉车装卸废旧纸皮过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡，造成经济损失1万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳江区人民政府决定成立柳州市柳江区谭成伟废品收购部“12·18”物体打击事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长唐云阳任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、监察委、应急管理局、总工会、人社局、穿山镇政府派人参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，以及整改措施建议。

一、事故基本情况

单位名称：柳州市柳江区谭成伟废品收购部

类    型：个体工商户

单位地址：柳江区穿山镇新兴农场龙骨沟总仓部分仓库

法人代表：谭成伟

注册资本：无

成立日期： 2019年6月3日

经营范围：民用废旧回收。    

（二）事故现场情况

    事故地点位于柳江区穿山镇新兴农场龙骨沟总仓部分仓库（民用废旧回收存放仓库）（图1、图2）。经现场勘查，废旧回收存放仓库里面有一辆叉车，叉车上有一捆废旧纸皮，用来捆绑该废旧纸皮的铁丝已经断裂（图3），部分废旧纸皮散落在地上（图4）。叉车前右方地上有一捆废旧纸皮，是装卸废旧纸皮时从该叉车上掉落下来的，重量约1500斤，长约1.4米，宽约1.1米，高约1.1米（图5）。事故死者“哑巴”（系流浪聋哑人，身份不明，俗称“哑巴”）被这捆废旧纸皮压在地上，头部出血，属于昏迷状态。

图1.事故发生地点，柳州市柳江区谭某伟废品收购部

废旧回收存放仓库。

                                  图4. 掉落在地上的废旧纸皮

图5.事故现场的废旧纸皮

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年12月18日12时30分许，“哑巴”在谭成伟家吃完午饭，13时左右“哑巴”和谭成伟去柳州市柳江区谭成伟废品收购部废旧回收存放仓库做工，谭成伟驾驶叉车装卸废旧纸皮，“哑巴”对废旧纸皮进行整理分类。13时40分左右，当谭成伟驾驶叉车第二次叉起废旧纸皮时（每次叉两捆废旧纸皮），底层的废旧纸皮捆绑的铁线突然断裂，上层的废旧纸皮掉落下来，砸中正在叉车右前方整理分类废旧纸皮的“哑巴”。“哑巴”身体下半身被滑落的废旧捆纸皮压着，头部流血，人没有了意识。谭成伟把“哑巴”扶了出来，之后拨打 110电话报警和120救援电话。14时左右，110警务人员和柳州市龙潭医院120救护人员到达现场，120救护人员对“哑巴”进行施救，14时20分左右，“哑巴”经抢救无效死亡。

接到事故报告后，柳江区常务副区长唐云阳立即组织公安、应急、人社、总工会、监察委、穿山镇政府等单位领导和工作人员赶赴现场进行事故调查。

2020年12月18日，柳州市龙潭医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：“哑巴”的死亡原因系颅脑损伤导致死亡。

2020年12月24日，柳江区穿山镇人民政府在穿山镇新兴辖区内，张贴了寻人启事，未收到死者“哑巴”的相关个人信息。

2021年1月13日，柳州市方正司法鉴定所出具鉴定书，鉴定死者“哑巴”符合头部钝性外力作用，导致颅脑损伤死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因及性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故直接原因

谭成伟驾驶叉车进行废旧纸皮装卸作业时，捆绑废旧纸皮的铁线断裂，废旧纸皮滑落，砸中正在叉车右前方整理分类废旧纸皮的“哑巴”，导致其受伤，经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

1. 柳州市柳江区谭成伟废品收购部未认真履行安全生产管理主体责任，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未按要求开展隐患排查与治理工作；未能有效采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

2. 柳州市柳江区谭成伟废品收购部主要负责人谭成伟无特种设备操作资格证，无证驾驶叉车进行装卸作业；对从业人员进入叉车危险作业域内作业的违规行为未能有效督促、检查，及时发现并消除事故隐患。

3.“哑巴”个人安全意识淡薄，进入危险区域内作业。

（三）事故性质

调查认定，柳州市柳江区谭成伟废品收购部“12·18”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市柳江区谭成伟废品收购部未认真履行安全生产管理主体责任，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未按要求开展隐患排查与治理工作；未能有效采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。柳州市柳江区谭成伟废品收购部主要负责人谭成伟无特种设备操作资格证，无证驾驶叉车进行装卸作业；对从业人员进入叉车危险作业域内作业的违规行为未能有效督促、检查，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对柳州市柳江区谭成伟废品收购部给予行政处罚。

（二）“哑巴”个人安全意识淡薄，进入危险区域内作业， 对事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）柳州市柳江区谭成伟废品收购部要深刻吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任；充分履行企业安全生产职责，建立、健全本企业安全生产规章制度和操作规程；加强安全生产的风险管控、隐患的排查与治理；加强对废旧纸皮装卸时捆绑的防护措施；对特种设备从业人员的资质严格审查；制止和纠正从业人员进入叉车危险作业域内作业的违规行为；及时消除生产安全事故隐患。进一步强化安全生产管理人员工作职责，防止类似事故再次发生。

（二）在全区范围内通报”12·18”事故，吸取教训，进一步增强企业安全生产责任意识，防止事故重复发生。

（三）各相关职能部门要进一步加大对辖区内废旧回收仓库的安全生产巡查力度，排查安全生产隐患，对发现的安全隐患问题，及时整改，减少生产安全事故的发生。

（四）根据属地管理、行业主管原则，由穿山镇政府对上述预防和整改的落实情况进行督查。

                                  柳州市柳江区谭成伟废品收购部“12·18”

            物体打击死亡事故调查组

                                            2021年1月29日