2020年11月18日15时左右，柳州市柳东新区盛博制冷设备维修服务部在柳江区拉堡镇基隆综合区兴国大道68号安装空调过程中，发生一起触电事故，造成一人死亡，造成经济损失60万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳江区人民政府决定成立柳州市柳东新区盛博制冷设备维修服务部“11·18”触电事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长唐云阳任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、监察委、应急管理局、总工会、人社局、拉堡镇政府派人参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，以及整改措施建议

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

单位名称：柳州市柳东新区盛博制冷设备维修服务部

类    型：个体工商户

单位地址：广西柳州市金桂苑二区4栋3-2所属底层车库

经 营 者：雷某

组成形式：个人经营

注册日期：2016年12月23日

经营范围：家电、制冷设备安装及维修服务；家用电器、制冷设备配件销售。          

（二）事故现场情况

事故地点位于柳江区拉堡镇基隆综合区兴国大道68号（图1），经现场勘查，死者躺在三楼前厅，死者头朝南脚朝北仰卧于房间内，死者额头有大面积烧灼痕迹，右手收拢弯曲，左手上有明显的烧灼痕迹，现场空调外机上有一把剥线钳（图2），地上有一把长约30厘米的十字形螺丝刀，螺丝刀杆上有长约10厘米的烧灼痕迹（图3）。

图1.事故发生地点，2020年11月18日拍摄。

图2.空调外机，2020年11月18日拍摄。

图3.房间地板上的螺丝刀有烧灼痕迹，2020年11月18日拍摄。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年11月18日12时左右，梁某桃通过柳州市柳东新区盛博制冷设备维修服务部的工作人员安排到柳江区拉堡镇基隆综合区兴国大道68号从事安装空调工作。11月18日13时左右，覃某强到兴国大道68号与梁某桃一起做工，梁某桃在三楼前厅铺设空调线路，覃某强在二楼安装空调面板。15时左右，覃某强想了解二楼的线路总闸开关位置，就从二楼上到三楼找梁某桃，发现梁某桃趴在三楼前厅的室外空调外机上，梁某桃右手拿着螺丝刀，左手和右手的姿势处于接线作业动作，呼叫梁某桃无反应，覃某强意识到梁某桃可能触电，就在店家找了五、六人，进行断电处理，随后就把梁某桃从空调外机上抬下来，在抬梁某桃的过程中，梁某桃手上的螺丝刀掉落到房间地板上，同时有人拨打了120急救电话，现场人员对梁某桃进行心肺复苏现场抢救。

15时10分左右，柳州市工人医院（鱼峰山旁）120急救人员到达现场，对梁某桃进行现场抢救。梁某桃于11月18日15时30分左右经抢救无效死亡，同时拨打110报警。

接到事故报告后，柳江区常务副区长唐云阳立即组织公安、应急、人社、总工会、监察委、拉堡镇政府等单位领导和工作人员赶赴现场进行事故调查。

2020年11月19日，柳州市工人医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：梁某桃的死亡原因系呼吸心跳骤停。

2020年11月23日，事故调查组邀请柳州市供电局的技术人员到事故现场，进行了现场勘查和技术分析，一致认为事故发生原因符合带电作业导致。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因及性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故直接原因

  空调安装工梁某桃在中央空调外机接线过程中，未佩戴绝缘手套，未进行断电处理，导致梁某桃发生触电事故，造成死亡。

（二）事故间接原因

1.柳州市柳东新区盛博制冷设备维修服务部的主要负责人雷某未能有效督促、检查安全生产工作；在安装空调作业时，未安排安全管理人员进行现场管理、指挥，及时发现并消除事故隐患；现场监管缺失，对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正。

（三）事故性质

调查认定，柳州市柳东新区盛博制冷设备维修服务部“11·18”触电死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市柳东新区盛博制冷设备维修服务部未能有效督促、检查安全生产工作，未安排安全管理人员进行现场管理、指挥，及时发现并消除事故隐患，对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正，对事故发生负有主要责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对柳州市柳东新区盛博制冷设备维修服务部给予行政处罚。

（二）梁某桃在安装中央空调时，安全意识淡薄，在未佩戴、使用劳动防护用品的情况下，冒险带电作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）柳州市柳东新区盛博制冷设备维修服务部要深刻吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任；充分履行企业安全生产职责，建立、健全本企业安全生产规章制度和操作规程；加强安全生产的风险管控、隐患的排查与治理；有效制止和纠正员工的违反操作规程的行为；及时消除生产安全事故隐患，进一步强化安全生产管理人员工作职责，防止类似事故再次发生。

（二）根据属地管理、行业主管原则，由拉堡镇政府对上述预防和整改的落实情况进行督查。

（三）各相关职能部门、各镇要进一步加大对辖区内相关企业的安全生产巡查力度，排查安全生产隐患，对发现的安全隐患问题，及时整改，减少生产安全事故的发生。

                    柳州市柳东新区盛博制冷设备维修

                   服务部 “11·18”触电事故调查组

                      2020年12月11日