2020年8月16日20时40分许，柳州市易隆广告有限公司在柳江区拉堡镇基隆综合区兴国大道18号金兴苑B8栋1层商铺进行广告字安装施工过程中，发生一起触电事故，造成一人死亡，造成经济损失71.5万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳江区人民政府决定成立柳州市易隆广告有限公司“8·16”触电死亡事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长唐云阳任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、监察委、应急管理局、总工会、人社局、拉堡镇政府派人参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及整改措施建议。

一、事故基本情况

   （一）事故发生单位概况

   单位名称：柳州市易隆广告有限公司

   类    型：有限责任公司（自然人投资或控股）

   单位地址：柳州市柳南区和平路141号

   法定代表人：肖某兵

   注册资本：贰佰万圆整

   成立日期： 2018年05月30日

   经营范围：设计、制作、代理、发布国内各类广告，室内外装饰工程设计及施工，建筑装饰材料、五金产品、办公用品销售，园林设计，庆典活动策划，企业营销策划。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）项目工程情况

2020年8月10日，覃记酸辣粉店主覃某与柳州市易隆广告有限公司法定代表人肖某兵口头约定，柳州市易隆广告有限公司负责制作、安装覃记酸辣粉店面的广告字。2020年8月15日，柳州市易隆广告有限公司法定代表人肖某兵与工人莫某林通过电话联系，肖某兵安排莫某林到柳江区拉堡镇基隆综合区兴国大道18号金兴苑B8栋1层商铺（覃记酸辣粉）进行广告字、灯带、灯带线路的安装作业。肖某兵和莫某林口头约定，由肖某兵付总人工费700元给莫某林，材料由肖某兵提供。2020年8月16日，莫某林到柳江区拉堡镇基隆综合区兴国大道18号金兴苑B8栋1层商铺（覃记酸辣粉）店面进行广告字、灯带、灯带线路的安装作业。

（三）事故现场情况

事故地点位于柳江区拉堡镇基隆综合区兴国大道18号金兴苑B8栋1层商铺（图1），经现场勘查，该广告牌距离地面水平高度约3.14米，长约6.2米，宽约1.45米。广告牌北面有一个维修入口，尺寸约为60×60厘米（图2、图3），死者莫某林尸体右手手掌有明显的电击伤痕迹（图4），事故现场的地面上有被烧焦的电线（图5、图6）。                     

图1.事故发生地点

                            图2. 广告牌尺寸      

        图3.广告牌维修出入口           

                                  图4. 死者莫某林的右手灼伤          

    图5.事故现场

图6.事故现场烧焦的电线

二、事故发生经过和事故救援情况

8月16日14时00分左右，莫某林带谭某恒（莫某林小舅子）来到金兴苑B8栋1层商铺（覃记酸辣粉），在肖某兵的安排下，工人莫某林、谭某恒开始对店面广告字进行安装。莫某林负责室外广告字粘贴、灯带安装、广告牌内灯带与电线的搭接作业，谭某恒负责在室外进行广告字粘贴、灯带安装作业。

2020年8月16日20时20分左右，莫某林通过门楼北维修口进入门楼室内吊顶上进行灯带控制器连接。20时40分左右，灯带控制器安装通电测试时，门店内摄像头对应上方吊顶处冒出大量白烟，随后一直没有听到莫某林的声音，21时左右，谭某恒呼叫莫某林，莫某林没有回应，谭某恒到莫某林作业的位置进行查看，发现莫某林没有动静，谭某恒意识到莫某林可能触电受伤了，便拨打了120、110、119报警。

接到事故报告后，柳江区常务副区长唐云阳立即组织公安、应急、人社、住建、工会、监察委、拉堡镇政府等单位领导和工作人员赶赴现场进行事故调查和处置救援。119消防人员、120救护人员到达现场开展救援工作，对室内吊顶进行破拆，将伤者莫某林救出，并送至柳州市工人医院抢救，莫某林于8月17日于00时40分左右经抢救无效死亡。

2020年8月17日，柳州市工人医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：莫某林的死亡原因系呼吸心跳骤停；电击伤导致死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因及性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故直接原因

    莫某林在安装覃记酸辣粉店面广告字时，安全意识淡薄，在未佩戴、使用劳动防护用品的情况下，冒险进入广告牌内的带电场所进行搭接电线作业时发生触电受伤，经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

1. 柳州市易隆广告有限公司未落实广告字安装的施工安全方案，在工人进行广告字安装的搭接电线线路作业时，未进行全程断电措施；现场安全管理缺失，未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品；使用无电工资质的人员进行搭接线路作业；未按要求开展员工安全生产教育培训；未有效督促、检查作业场所的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2. 柳州市易隆广告有限公司主要负责人肖某兵未能有效督促、检查作业场所的安全生产工作；在安装广告字作业时，未安排安全管理人员进行现场管理、指挥，及时发现并消除事故隐患；现场监管缺失，对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正。未按要求组织开展员工安全生产教育培训；使用无电工资质的人员进行搭接线路作业。

（三）事故性质

     调查认定，柳州市易隆广告有限公司“8·16”触电死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市易隆广告有限公司未落实广告字安装的施工安全方案，在工人进行广告字安装的搭接电线线路作业时，未进行全程断电措施；现场安全管理缺失，未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品；使用无电工资质的人员进行搭接线路作业；未按要求开展员工安全生产教育培训；未有效督促、检查作业场所的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有主要责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

（二）柳州市易隆广告有限公司主要负责人肖某兵未能有效督促、检查作业场所的安全生产工作；在安装广告字作业时，未安排安全管理人员进行现场管理、指挥，及时发现并消除事故隐患；现场监管缺失，对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正。未按要求组织开展员工安全生产教育培训；使用无电工资质的人员进行搭接线路作业，对事故发生负有领导责任，建议由柳州市柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对肖某兵给予行政处罚。

（三）莫某林在安装覃记酸辣粉店面广告牌字时，安全意识淡薄，在未佩戴、使用劳动防护用品的情况下，冒险进入广告牌内的带电场所进行搭接电线作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）柳州市易隆广告有限公司要深刻吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，充分履行企业安全生产职责，建立、健全本企业安全生产规章制度和操作规程；加强安全生产的风险管控、隐患的排查与治理，严格落实本单位安全生产教育和培训制度，对用人资质进行严格审查，强化安全生产管理人员工作职责，防止类似事故再次发生。

（二）在全区范围内通报“8·16”触电死亡事故，吸取教训，进一步增强企业安全生产责任意识，防止事故重复发生。

（三）根据属地管理、行业主管原则，由拉堡镇政府对上述预防和整改的落实情况进行督查。

（四）各镇要加大对重点区域、重点工程等方面的安全隐患排查与治理力度，改善作业场所安全生产条件，减少安全事故的发生。

                                       柳州市易隆广告有限公司“8·16”

     触电死亡事故调查组

 2020年9月14日