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柳江县建都铸造厂“1·3”高处坠落死亡事故调查报告
来源：
柳江区应急管理局 |
发布日期：
2020-03-30 17:47
2020年1月3日16时20分，在柳江县建都铸造厂铸造车间，发生一起高处坠落事故，造成一人受伤，伤者于当日送往柳江区人民医院抢救，1月17日19时58分经医治无效死亡，直接经济损失88万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳江区人民政府决定成立柳江县建都铸造厂 “1·3”一般高处坠落事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长唐云阳任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、监察委、应急管理局、总工会、工信局、人社局、拉堡镇政府派人参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及整改措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
单位名称：柳江县建都铸造厂
类 型：个人独资企业
单位地址：柳江区第三工业开发区永兴南路6号
法人代表：魏某钦
成立日期：1992年8月7日
经营范围：铸铁件、铸钢件及有色金属铸件，普通机械
配件加工；锰矿销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（二）事故现场情况
事故地点位于柳州市柳江区第三工业开发区永兴南路6号柳江县铸造厂铸造车间，车间由彩钢瓦和钢架结构搭建，方位呈南北走向，占地面积1200平方米。（图1、图2）。
图1.事故发生单位
图2. 事故车间全貌
图3铸造车间共四座电炉，发生事故的地点是第三号电炉。
铸造车间内，右侧是生铁等原材料存放点，左侧是电炉，并排4座电炉（图3），从北往南数分别为1号、2号、3号、4号电炉,电炉旁边的凹坑处均用木板盖住，大部分木板破损腐朽严重。
在3号电炉旁边有一部提升机。提升机位于电炉北侧，分三部分，底部是料斗，中部是滑轨和钢缆，顶部是电机（图4）。电机下方约1.2米处是死者谭某江用两块木板搭建的维修平台，维修平台距离地面的高度约4.9米。两块木板之间未连接固定，未与铁粉加料斗的铁架等物体固定，每根木板长约170厘米，宽约13厘米，厚约4厘米，尺寸与电炉下面的凹坑处盖板相似。
图4.提升机上方的电机和临时搭建的维修平台
图5维修平台与地面的高度
二、事故发生经过和事故救援情况
2020年1月3日下午14时左右，柳江县建都铸造厂铸造车间员工莫某福向副厂长黄某麟汇报，铸造车间3号电炉提升机的电机坏了，黄某麟就电话通知工厂电焊工谭某江维修提升机电机。10分钟左右谭某江带着维修工具到达铸造车间，和黄某麟确认发生故障的电机后，谭某江开始维修作业。由于电炉提升机的电机在电炉铁架的顶端,没有维修操作平台，谭某江随手从电炉平台木垫板中抽出两块木板，架在提升机的电机下方约1.2米处的铁架上，作为其维修平台。
图6为谭某江的坠落点
16时20分左右, 谭某江准备从提升机下来时，解开了身上的安全绳,这时他脚下的垫脚木板断裂, 谭某江从提升机上坠落下来,坠落的过程中，他头部先砸中电炉平台,然后掉落到地上（图6）。这时在旁边熔炼作业的黄某麟听到响声后，马上跑过去，发现谭某江身上系有安全绳，头部受伤出血,处于昏迷状态，安全帽掉落在谭某江身边。黄某麟立即跑去工厂办公室，向工厂主要负责人魏某钦 汇报了事故情况。魏某钦 到达现场后安排工厂员工黄某麟、刑某仕 、莫某福把谭某江从铸造车间抬上该厂的五菱面包车（桂B-7N086）送往柳江区人民医院救治。 2020年1月17日上午8时30分，柳江县建都铸造厂的副厂长黄某麟、安全管理员杨某才到区应急管理局报告：2020年1月3日16时20分左右，柳江县建都铸造厂铸造车间发生一起高处坠落事故，造成一人受伤。 柳江区应急管理局接到事故报告后，立即将事故情况上报区政府和市应急管理局，区委常委、常务副区长唐云阳组织区应急管理局、柳州市公安局柳江分局、人社局、总工会、监察委、工信局、拉堡镇等单位领导和工作人员分别到医院和事故单位进行调查。 2020年1月17日19时50分左右，谭某江经救治无效死亡。同日，柳州市柳江区人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：谭某江的死亡原因系重型颅脑损伤导致死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 姓名 伤害 程度 性别 年龄 户籍 所在地 职业 （工种） 直接经济 损失 谭某江 死亡 男 39岁 湖南湘潭 焊接与 热切割工 88万元 四、事故发生的原因及性质 事故联合调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下： （一）事故直接原因 谭某江违反高处作业安全施工的规定，在没有地面监护人员的情况下，独自开展高处作业，且自建不具备安全条件的维修平台，作业时未按要求固定好安全带，高处坠落后受伤，经抢救无效死亡。 （二）事故间接原因 1. 柳江县建都铸造厂未落实高处作业的安全防护措施，未安排现场安全管理,，未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品,未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 2. 柳江县建都铸造厂法定代表人魏某钦 未能有效督促、检查安全生产工作；在进行高空作业时，未安排并督促安全人员进行现场管理、指挥，及时消除事故隐患；发生受伤事故后，未在规定的时限内向安全生产监管部门报告事故情况。 3.柳江县建都铸造厂的安全管理人员杨某才，现场监管缺失，对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正。 （三）事故性质 调查认定，柳江县建都铸造厂“1·3”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）柳江县建都铸造厂未落实高处作业的安全防护措施，未安排现场安全管理，未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议由柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。 （二）柳江县建都铸造厂法定代表人魏某钦未能有效督促、检查安全生产工作；在进行高空作业时，未安排并督促安全人员进行现场管理、指挥，及时消除事故隐患，对事故负有主要领导责任。建议由柳江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，对其给予行政处罚。 （三）柳江县建都铸造厂法定代表人魏某钦 在受伤事故发生后，未在规定的时限内向安全生产监管部门报告事故情况，建议由柳江区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十五条第一款第（二）项的规定，对其给予行政处罚。 （四）柳江县建都铸造厂的安全管理人员杨某才，现场监管缺失，对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正，对该事故负有管理责任。责成柳江县建都铸造厂依照公司管理规定对其予以处罚。 （五）谭某江违反操作规程，独自开展高处作业且未正确佩戴安全防护用品，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。 六、事故防范和整改措施 （一）柳江县建都铸造厂要深刻吸取事故的惨痛教训，充分履行企业安全生产职责，建立、健全安全本企业安全生产规章制度和高空作业等操作规程；加强安全生产的风险管控、隐患的排查与治理；要进一步强化监管人员的安全管理责任，及时发现并制止作业人员的违章违规行为；要扎实开展作业人员的安全教育与培训，增强安全意识，提高安全防范技能，防止类似事故再次发生。 （二）根据属地管理、行业主管原则，由柳江区工信局牵头，联合拉堡镇政府对上述预防和整改的落实情况进行督查。 （三）各镇要进一步加大对冶金铸造行业的安全生产巡查力度，排查安全生产隐患，对发现的安全隐患，及时上报安全生产行业主管部门予以查处，减少安全事故的发生、 柳江县建都铸造厂 “1·3” 一般高处 坠落事故联合调查组 2020年3月30日 
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柳江县建都铸造厂“1·3”高处坠落死亡事故调查报告
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2020-03-30 17:47
2020年1月3日16时20分，在柳江县建都铸造厂铸造车间，发生一起高处坠落事故，造成一人受伤，伤者于当日送往柳江区人民医院抢救，1月17日19时58分经医治无效死亡，直接经济损失88万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳江区人民政府决定成立柳江县建都铸造厂 “1·3”一般高处坠落事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长唐云阳任组长，成员由柳州市公安局柳江分局、监察委、应急管理局、总工会、工信局、人社局、拉堡镇政府派人参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及整改措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
单位名称：柳江县建都铸造厂
类 型：个人独资企业
单位地址：柳江区第三工业开发区永兴南路6号
法人代表：魏某钦
成立日期：1992年8月7日
经营范围：铸铁件、铸钢件及有色金属铸件，普通机械
配件加工；锰矿销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（二）事故现场情况
事故地点位于柳州市柳江区第三工业开发区永兴南路6号柳江县铸造厂铸造车间，车间由彩钢瓦和钢架结构搭建，方位呈南北走向，占地面积1200平方米。（图1、图2）。
图1.事故发生单位
图2. 事故车间全貌
图3铸造车间共四座电炉，发生事故的地点是第三号电炉。
铸造车间内，右侧是生铁等原材料存放点，左侧是电炉，并排4座电炉（图3），从北往南数分别为1号、2号、3号、4号电炉,电炉旁边的凹坑处均用木板盖住，大部分木板破损腐朽严重。
在3号电炉旁边有一部提升机。提升机位于电炉北侧，分三部分，底部是料斗，中部是滑轨和钢缆，顶部是电机（图4）。电机下方约1.2米处是死者谭某江用两块木板搭建的维修平台，维修平台距离地面的高度约4.9米。两块木板之间未连接固定，未与铁粉加料斗的铁架等物体固定，每根木板长约170厘米，宽约13厘米，厚约4厘米，尺寸与电炉下面的凹坑处盖板相似。
图4.提升机上方的电机和临时搭建的维修平台
图5维修平台与地面的高度
二、事故发生经过和事故救援情况
2020年1月3日下午14时左右，柳江县建都铸造厂铸造车间员工莫某福向副厂长黄某麟汇报，铸造车间3号电炉提升机的电机坏了，黄某麟就电话通知工厂电焊工谭某江维修提升机电机。10分钟左右谭某江带着维修工具到达铸造车间，和黄某麟确认发生故障的电机后，谭某江开始维修作业。由于电炉提升机的电机在电炉铁架的顶端,没有维修操作平台，谭某江随手从电炉平台木垫板中抽出两块木板，架在提升机的电机下方约1.2米处的铁架上，作为其维修平台。
图6为谭某江的坠落点
16时20分左右, 谭某江准备从提升机下来时，解开了身上的安全绳,这时他脚下的垫脚木板断裂, 谭某江从提升机上坠落下来,坠落的过程中，他头部先砸中电炉平台,然后掉落到地上（图6）。这时在旁边熔炼作业的黄某麟听到响声后，马上跑过去，发现谭某江身上系有安全绳，头部受伤出血,处于昏迷状态，安全帽掉落在谭某江身边。黄某麟立即跑去工厂办公室，向工厂主要负责人魏某钦 汇报了事故情况。魏某钦 到达现场后安排工厂员工黄某麟、刑某仕 、莫某福把谭某江从铸造车间抬上该厂的五菱面包车（桂B-7N086）送往柳江区人民医院救治。 2020年1月17日上午8时30分，柳江县建都铸造厂的副厂长黄某麟、安全管理员杨某才到区应急管理局报告：2020年1月3日16时20分左右，柳江县建都铸造厂铸造车间发生一起高处坠落事故，造成一人受伤。 柳江区应急管理局接到事故报告后，立即将事故情况上报区政府和市应急管理局，区委常委、常务副区长唐云阳组织区应急管理局、柳州市公安局柳江分局、人社局、总工会、监察委、工信局、拉堡镇等单位领导和工作人员分别到医院和事故单位进行调查。 2020年1月17日19时50分左右，谭某江经救治无效死亡。同日，柳州市柳江区人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：谭某江的死亡原因系重型颅脑损伤导致死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 姓名 伤害 程度 性别 年龄 户籍 所在地 职业 （工种） 直接经济 损失 谭某江 死亡 男 39岁 湖南湘潭 焊接与 热切割工 88万元 四、事故发生的原因及性质 事故联合调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下： （一）事故直接原因 谭某江违反高处作业安全施工的规定，在没有地面监护人员的情况下，独自开展高处作业，且自建不具备安全条件的维修平台，作业时未按要求固定好安全带，高处坠落后受伤，经抢救无效死亡。 （二）事故间接原因 1. 柳江县建都铸造厂未落实高处作业的安全防护措施，未安排现场安全管理,，未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品,未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 2. 柳江县建都铸造厂法定代表人魏某钦 未能有效督促、检查安全生产工作；在进行高空作业时，未安排并督促安全人员进行现场管理、指挥，及时消除事故隐患；发生受伤事故后，未在规定的时限内向安全生产监管部门报告事故情况。 3.柳江县建都铸造厂的安全管理人员杨某才，现场监管缺失，对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正。 （三）事故性质 调查认定，柳江县建都铸造厂“1·3”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）柳江县建都铸造厂未落实高处作业的安全防护措施，未安排现场安全管理，未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议由柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。 （二）柳江县建都铸造厂法定代表人魏某钦未能有效督促、检查安全生产工作；在进行高空作业时，未安排并督促安全人员进行现场管理、指挥，及时消除事故隐患，对事故负有主要领导责任。建议由柳江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，对其给予行政处罚。 （三）柳江县建都铸造厂法定代表人魏某钦 在受伤事故发生后，未在规定的时限内向安全生产监管部门报告事故情况，建议由柳江区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十五条第一款第（二）项的规定，对其给予行政处罚。 （四）柳江县建都铸造厂的安全管理人员杨某才，现场监管缺失，对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正，对该事故负有管理责任。责成柳江县建都铸造厂依照公司管理规定对其予以处罚。 （五）谭某江违反操作规程，独自开展高处作业且未正确佩戴安全防护用品，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。 六、事故防范和整改措施 （一）柳江县建都铸造厂要深刻吸取事故的惨痛教训，充分履行企业安全生产职责，建立、健全安全本企业安全生产规章制度和高空作业等操作规程；加强安全生产的风险管控、隐患的排查与治理；要进一步强化监管人员的安全管理责任，及时发现并制止作业人员的违章违规行为；要扎实开展作业人员的安全教育与培训，增强安全意识，提高安全防范技能，防止类似事故再次发生。 （二）根据属地管理、行业主管原则，由柳江区工信局牵头，联合拉堡镇政府对上述预防和整改的落实情况进行督查。 （三）各镇要进一步加大对冶金铸造行业的安全生产巡查力度，排查安全生产隐患，对发现的安全隐患，及时上报安全生产行业主管部门予以查处，减少安全事故的发生、 柳江县建都铸造厂 “1·3” 一般高处 坠落事故联合调查组 2020年3月30日
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