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城镇职工基本医疗保险待遇标准（含门诊特殊慢性病病种待遇）
来源：
柳州市医疗保障局 |
发布日期：
2024-05-23 18:00 |
基本医疗保险统筹基金设年度最高支付限额，即全年统筹基金支付的医疗费用最高金额，标准为本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍。
一、门诊待遇
在一个参保年度内，参保人员在门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准（一级医疗机构100元,二级医疗机构200元,三级医疗机构300元）以上、支付限额（在职人员2000元，退休人员2600元）以下的，由统筹基金和个人按下列比例分别负担：
定点医疗机构级别 | 统筹基金支付 | 个人负担 | ||
在职人员 | 退休人员 | 在职人员 | 退休人员 | |
三级 | 50% | 55% | 50% | 45% |
二级 | 55% | 60% | 45% | 40% |
一级及以下 | 60% | 65% | 40% | 35% |
二、住院待遇
住院起付标准按以下标准执行（灵活就业人员按在职人员标准执行，下同）：
定点医疗机构级别 | 在职人员 | 退休人员 | 重病人群 |
三级医疗机构 | 800元 | 500元 | 400元 |
二级医疗机构 | 600元 | 400元 | 300元 |
一级医疗机构 | 400元 | 300元 | 150元 |
乡镇（中心）卫生院及社区卫生服务中心 | 300元 | 200元 | 100元 |
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按以下比例支付：
定点医疗机构级别 | 在职人员（住院） | 退休人员（住院） | 重病人群（住院） |
三级医疗机构 | 82% | 84% | 85% |
二级医疗机构 | 87% | 89% | 90% |
一级医疗机构 | 92% | 94% | 95% |
乡镇（中心）卫生院及社区卫生服务中心（站） | 93% | 95% | 96% |
三、门诊特殊慢性病待遇：
门诊特殊慢性病待遇 | 38种门诊特殊慢性病纳入基本医保统筹基金支付范围。门诊特殊慢性病包括：1.冠心病2.高血压病（高危组、非高危组）3.糖尿病4.甲状腺功能亢进症5.慢性肝炎治疗巩固期6.慢性阻塞性肺疾病7.银屑病8.严重精神障碍9.类风湿性关节炎10.脑血管疾病后遗症期11.系统性红斑狼疮12.帕金森氏综合征13.慢性充血性心衰14.肝硬化15.结核病活动期16.再生障碍性贫血17.肾病综合征18.癫痫19.脑瘫20.重症肌无力21.风湿性心脏病22.肺源性心脏病23.强直性脊柱炎24.甲状腺功能减退症25.重型和中间型地中海贫血26.血友病27.慢性肾功能不全（非肾透析）28肾透析.29.恶性肿瘤门诊治疗30.器官移植抗排异治疗31.耐药性结核病32.肺动脉高压33.阿尔茨海默病34.艾滋病35.原发性免疫性血小板减少症36.心房颤动37.支气管哮喘（限中度及以上）38.抑郁症（限重度）。 | ||||
门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表 | |||||
定点医疗机构级别 | 基金支付 | 个人负担 | |||
在职人员 | 退休人员 | 在职人员 | 退休人员 | ||
一级及以下 | 80％ | 85% | 20％ | 15% | |
二级 | 75％ | 80% | 25％ | 20% | |
三级 | 70％ | 75% | 30％ | 25% | |
四、特殊医保药品单列门诊统筹
将适用于门诊治疗、使用周期长、疗程费用较高、临床路径明确、临床可替代性不高的药品纳入基本医疗保险门诊特殊药品保障范围，参保人在定点医药机构门诊使用符合条件的部分门诊特殊药品，实行单列门诊统筹支付。
不设起付线，在职人员报销比例为70%，退休人员报销比例为75%，统筹基金支付限额为8万元/年，计入职工医保年度最高支付限额。
五、异地就医待遇
1.广西壮族自治区内异地就医：不用办理异地备案手续，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，享受参保地（柳州市）就医购药报销待遇。
2.跨省异地就医：
（1）住院待遇
★ 经医疗保险经办机构同意转院住院治疗的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，区外住院降低10％；未经同意转院的，区外住院降低20％。
★ 长期（6个月以上）跨省异地居住，经国家医保服务APP、广西医保网上服务大厅、“广西医保”微信公众号、“柳州医保”微信公众号、医疗保险经办机构办理异地就医备案手续，审批通过后按参保地住院治疗报销比例执行；未经备案的，区外住院降低20％。
★ 短期（6个月以内）跨省外出探亲、旅游等因急病住院的，可在国家医保服务APP、广西医保网上服务大厅、广西医保微信公众号、“柳州医保”微信公众号、医疗保险经办机构办理备案手续，审批通过后按参保地住院治疗报销比例执行。
参保人员出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算；确因各种原因无法直接结算的，参保人员自费结算的医疗费用，可按参保地规定申请医保手工报销，待遇支付比例按照入院前办理备案手续同等待遇标准执行。
（2）普通门诊待遇
参保人员在自治区外医保定点医疗机构门诊就医，发生的普通门诊医疗费用可跨省直接结算，按就医地目录、参保地政策规定享受门诊医疗待遇。
（3）门诊特殊慢性病待遇
按规定备案或转诊到自治区内、外选定的医疗机构接受门慢治疗，报销比例不降低，在非选定的医疗机构不享受门慢待遇。
高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊特殊慢性病相关治疗费用在已备案的选点医疗机构可跨省直接结算。如果参保人员具有以上5种以外的门诊特殊慢性病待遇资格，异地备案后异地就诊相关疾病时注意需按参保地规定在定点医疗机构使用医保个账或现金全额结算后，回参保地手工报销。
