日前，柳州市柳江区人民政府办公室印发了《<柳州市柳江区关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案>的通知》（以下简称《方案》），现就有关政策解读如下。

一、 出台的背景及意义

为贯彻落实《自治区党委自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》（桂发〔2020〕18号）、巜广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）和《柳州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度任务清单》（柳政办〔2022〕40号）等文件精神，健全完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和特殊困难群众的医疗保障水平，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，健全多层次医疗保障体系。我们结合国家、自治区要求和柳江区医疗救助工作实际，在深入调研、广泛征求意见、不断修改完善的基础上，起草了该《方案》，自2022年8月1日起施行。   

二、《方案》的基本框架

《方案》分六部分，第一部分为总体要求；第二部分为健全重特大疾病医疗保险和救助工作的主要内容，进一步明确救助对象、困难群众参保资助标准和救助对象门诊、住院医疗救助标准等内容；第三部分为建立防范和化解因病致贫返贫长效机制；第四部分为规范细化重特大疾病医疗保险和救助工作的经办管理服务；第五部分为积极引导慈善等社会力量参与救助保障；第六部分就加强重特大疾病医疗保险和救助工作的组织领导、部门协同和基金预算管理等方面提出了工作要求。

三、《方案》的主要内容

（一）明确医疗救助对象范围。为便于操作，按广西统一标准将医疗救助对象归为四类：一类救助对象为城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童（简称一类人员）；二类救助对象为城乡低保对象（简称二类人员）；三类救助对象为城乡低保边缘对象，以及乡村振兴部门认定的防止返贫监测对象（含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户）和返贫致贫人口（简称三类人员）；四类救助对象为享受相关基本医疗保险待遇，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员（简称四类人员）。

（二）明确医疗救助参保资助标准。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助，资助经费从医疗救助基金和城区本级财政支出。对一类人员和重度残疾人，按其个人应缴费金额给予全额资助。对二类人员，以及城乡低保边缘对象中年满60 周岁以上的老年人、未满18 周岁的未成年人，按其个人应缴费金额给予全额资助，其中医疗救助资金资助60%，城区财政资助40%。对返贫致贫人口，按其个人应缴费金额的60%给予定额资助。对乡村振兴部门认定的监测对象，在规定的5年过渡期内，按其个人应缴费部分的60%给予定额资助。监测对象同时对应多个身份类别的，按资助的最高标准给予资助。对未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口，在过渡期内执行资助参保渐退政策，补助标准按上级部门出台的文件规定执行。

（三）明确住院医疗救助标准。救助对象住院经基本医保、大病保险报销后，剩余的政策范围内个人自付费用计入住院医疗救助，按一定比例和最高支付限额给予救助。

一类人员：不设起付线，按照100%比例给予救助，年度最高支付限额为6 万元。

二类人员中的重度残疾人：不设起付线，按照95%比例给予救助，年度最高支付限额为5 万元。

其他二类人员：不设起付线，按照90%比例给予救助，年度最高支付限额为3 万元。

城乡低保边缘对象：起付线为3000 元，按照80%比例给予救助，年度最高支付限额为2 万元。

乡村振兴部门认定的防止返贫监测对象、返贫致贫人口：起付线为3000元，按照70%比例给予救助，年度最高支付限额为2万元。对未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口，在过渡期内医疗救助标准按上级部门出台的文件规定执行。

（四）明确门诊特殊慢性病医疗救助标准。对患有自治区统一规定的门诊特殊慢性病，需长期服用药物维持治疗的城乡特困人员和孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象给予门诊医疗救助。

一类人员：按应计入的门诊医疗救助费用的100%给予救助，年度累计救助最高支付限额为4000元。

二类人员中的重度残疾人：按应计入的门诊医疗救助费用的95%给予救助，年度累计救助最高支付限额为3000元。

其他二类人员：按应计入的门诊医疗救助费用的90%给予救助，年度累计救助最高支付限额为2000元。

对患慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等重特大门诊特殊慢性病，需长期门诊治疗的医疗救助对象，门诊政策范围内个人自付费用，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额进行救助。

    （五）建立依申请医疗救助机制。对参加当年基本医疗保险，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，认定为因病支出型困难家庭的，经规范的申请、审核程序，采取一事一议的方式，对认定之日前12个月内的医疗费用按照起付标准不低于1 万元、救助比例不低于60%、年度累计救助限额不高于10 万元的标准给予救助，避免困难群众因病致贫、因病返贫。

对规范转诊且在自治区内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。具体救助标准为：

    一类人员起付线1万元，起付线以上合规费用按90%比例，年度救助最高支付限额提高4万元。

    二、三类人员起付线1万元，起付线以上合规费用按80％比例，年度救助最高支付限额提高2万元。其中，监测对象在过渡期内，经医疗救助倾斜救助，使其医保目录内住院合规费用报销比例达到90%、医保目录内门诊特殊慢性病合规医疗费用报销比例达80%，年度累计救助最高限额不超过10万元。

    （六）规范重特大疾病医疗救助工作的经办管理服务。《方案》要求加快推进一体化经办，推动基本医保和医疗救助服务融合，加快医疗保障信息系统建设，对接医疗救助人员基础信息数据库，实现基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”直接结算，进一步提高医疗救助服务便捷度，避免困难群众“垫资跑腿”。此外，对于依申请医疗救助，根据国家要求明确了各部门职能，对困难群众主动申请医疗救助的，由乡镇人民政府实行“一门式”办理，动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，进一步提升困难群众医疗救助服务可及性。

（七）提高综合服务管理水平。一是发展壮大慈善救助。《方案》鼓励慈善组织和其他社会组织通过设立大病救助项目等方式，参与重特大疾病医疗救助，发挥补充救助作用。同时，探索建立罕见病用药保障机制，建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，充分调动慈善力量参与医疗救助，发挥保障合力。二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展。《方案》支持开展职工互助和商业健康保险发展，鼓励、引导和支持商业保险机构探索实施与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业医疗保险，保障医保目录外用药大额支出，补齐多层次医疗保障体系中商业医疗保险的短板。

（八）明确保障措施。建立党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，加强医疗救助基金预算管理，加强基层医疗保障经办队伍建设，为工作开展提供必要的组织条件和物质保证，将困难群众重特大疾病医疗保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，确保各项工作落实到位。