江政办发〔2019〕21号

柳州市柳江区人民政府办公室关于印发

柳江区2019年打击欺诈骗保专项

治理工作方案的通知

各镇人民政府，各有关单位：

    经研究，现将《柳江区2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案》印发给你们，请遵照执行。

                   柳州市柳江区人民政府办公室

                      2019年4月9日

公开方式：主动公开

                                           　           柳州市柳江人民政府办公室　　　  　         2019年 4月9日印发　

柳江区2019年打击欺诈骗保专项

治理工作方案的通知

为巩固医疗保障基金监管高压态势，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保基金运行平稳安全，根据自治区和柳州市有关开展打击欺诈骗保专项治理工作方案精神，结合柳江实际，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实中央领导和国家医疗保障局坚决打击欺诈骗保的决策部署，坚持问题导向，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，规范医疗保障基金使用，巩固医疗保障基金监管的高压态势，保障基金安全，充分发挥医疗保障基金的保障作用，让广大参保群众真正享受医疗保障实惠，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

二、治理重点

综合运用智能监控、突击检查、协议稽核、专家审查、明查暗访、走访患者等多种方式，对2018年以来医药机构违法违规使用医疗保障基金的情形实施专项治理。重点治理包括但不限于以下情形：

一是医药机构通过免费接送、免费住院、免费吃住等方式诱导参保人员住院的严重违法、违规行为；通过挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等违法违规方式违规使用医疗保障基金的行为。

二是零售药店聚敛盗刷医保卡，套取医保基金个人账户等严重违法、违规行为；诱导参保人员违规使用医疗保障基金购买化妆品、生活用品的行为。

三、工作内容

（一）公布举报电话。区医疗保障局和社保局于4月10日前公布专项治理投诉举报电话（0772-7228650、0772-7264456），并将实施方案及投诉举报电话上报市医疗保障局。

（二）搞好宣传动员。以2019年4月的打击欺诈骗保集中宣传月活动为契机，加大宣传力度。采取张贴宣传海报、滚动播放宣传视频，制作宣传板报、发放宣传折页、发送手机短信、《微柳江》微信公众号等多种方式在线上线下集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，重点宣传专项治理工作的内容，让所有定点医药机构及广大参保人员知晓专项治理工作。

（三）开展自查自纠。2019年4月至5月，各定点医药机构按照专项治理工作内容开展自查，并向柳江区医疗保险经办机构申报2018年以来是否存在违规行为及违规金额。区医疗保险经办机构根据各定点医疗机构申报的情况，按照定点医疗机构服务协议规定处理并向柳州市经办机构和区医疗保障局报告。

（四）加强业务培训。组织全区所有医保基金监管人员参加市局组织的基金监管培训班，同时通过集中业务学习、以案教学等方式，不断提高监管队伍业务能力。

（五）全面监督检查。整合各方资源，集中专门力量，逐一排查辖区内违规使用医疗保障基金的行为，对于日常监管、智能监控和投诉举报等发现的线索，要开展深入细致的调查和检查。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入审查。在2019年6月至9月期间，在3月份检查的基础上，对柳江所有定点医药机构再次进行现场检查全覆盖。区医疗保障局及经办机构要积极配合自治区对定点医药机构进行抽查。同时，区医疗保障局及经办机构要积极配合国家开展飞行检查，按要求完成飞行检查后续查处工作。

（六）加大打击力度。加大对欺诈骗保行为的打击力度，通过开展专项治理，对欺诈骗保行为发现一起，查处一起、打击一起，坚决做到对欺诈骗取医疗保障基金、损害群众利益违法违规行为“零容忍”，对于自查自纠阶段未自行申报，在全面监督检查阶段被查实的违规案例，要根据医疗保障管理有关规定从严从重从快处理；对于涉及违法违纪的案例，视情形分别移交相关部门处理。

（七）治理工作总结。梳理各种查实的医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势。9月30日前，区医疗保障局要对专项治理工作进行总结，并向市医疗保障局报送相关情况。

四、组织领导

为切实加强开展打击欺诈骗保专项治理工作的组织领导，确保治理工作取得成效，经研究，成立柳江区打击欺诈骗保专项治理工作领导小组和领导小组办公室。领导小组成员如下：

组  长：韦菲菲  区委常委、宣传部长，副区长

副组长：覃金辉  区政府办副主任

张立东  区医疗保障局党组书记、局长 

成  员：韦瑞珑  区医疗保障局副局长

        顾文娟  区卫生与健康局副局长

        韦东棒  区市场监督管理局副局长

        覃  云  柳州市公安局柳江分局副局长

        肖  航  区人力资源和社会保障局副局长

熊  任  区社会保险事业局局长

柳江区打击欺诈骗保专项治理工作领导小组办公室设在区医疗保障局，办公室主任由张立东同志兼任，办公室成员由相关成员单位业务负责人组成，办公室负责组织协调全区开展打击欺诈骗保专项治理工作的日常工作，以及领导小组临时交办的其他事项。

五、有关要求

（一）提高政治站位，强化责任落实。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚决落实习近平总书记、国务院总理李克强、韩正副总理有关打击欺诈骗取医疗保障基金行为重要讲话和批示精神。提高思想认识，把打击欺诈骗保专项治理工作作为2019年医疗保障领域的首要政治任务，由领导小组牵头，各成员单位靠前指挥，层层分解目标任务，确保责任到人。

（二）创新工作机制。根据专项治理内容，结合柳江实际，大胆创新工作方式。

（三）建立长效机制。利用专项治理工作的推进，探索建立行政、经办、社会监督三个层次的监督体系，通过智能监控、现场检查、投诉举报、社会监管等多种手段，实现对医保基金全方位的监管。同时，根据打击欺诈骗保专项治理工作中发现的问题，及时研究完善医疗保障监管的政策措施，增强监管手段。

（四）加强宣传力度。加强舆论引导和正面宣传，通过主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过新闻媒体等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。主动邀请新闻媒体参与检查、明查暗访等活动，引导媒体形成良性互动。

（五）严肃工作纪律。在开展专项治理工作中，要严格遵守各项法律法规和廉洁规定，不得接受被核查对象的宴请或礼金。与被核查对象有回避关系的，应按规定申请回避。

（六）建立案情报告制度。一经发现有欺诈骗保案件线索须第一时间报区专项治理工作领导小组，对已查处的涉案金额30万元以上、或需移交公安机关、或可能引起舆论关注的重大案件，及时报告区委、区人民政府，并在案件发现之日起3天内，将有关情况报市医疗保障局，报告需包括发现过程，违约违规违法事实等。

    （七）建立激励问责机制。建立激励问责机制，对各项工作任务完成较好的部门和个人应给予表扬，对工作落实不到位的要给予通报批评，对于涉嫌失职渎职的，将依法依规严肃追责。