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医疗救助
关于印发《柳州市柳江区健康扶贫医疗救助工作实施方案(2019年修订)》的通知
来源: 柳州市柳江区扶贫开发领导小组  |   发布日期: 2019-07-10 17:35   

关于印发《柳州市柳江区健康扶贫医疗救助工作

实施方案(2019年修订)》的通知

  

各镇人民政府(管委会),区直各办、局,各有关单位:

现将《柳江区健康扶贫医疗救助工作实施方案(2019年修订)》印发给你们,请结合实际认真组织实施。

 

 

 

                   柳州市柳江区扶贫开发领导小组

                201978

 

 

  

 

柳江区健康扶贫医疗救助工作实施方案

(2019年修订)

 

根据《广西壮族自治区扶贫开发领导小组关于调整我区扶贫对象脱贫摘帽标准的通知》(桂扶领发〔201813号)、《广西壮族自治区县级党委和政府扶贫开发工作成效考核办法(2018年修订)》(桂扶领发〔201844号)、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发进一步加强健康扶贫工作若干措施的通知》(桂政办发2018133号)、《自治区医保局 自治区卫生健康委关于印发进一步加强医保扶贫工作若干措施的通知》(桂医保发〔201914号),为确保贫困户和贫困村有医疗保障政策落实到位,推动脱贫攻坚和健康扶贫工作任务顺利完成,制定本实施方案。

一、指导思想

认真贯彻落实中央和自治区关于扶贫开发工作的决策部署,按照坚持攻坚目标、确保责任落实,坚持精准方略、确保脱贫质量,坚持问题导向、确保整改到位的原则,在各级工作新要求和督查反馈问题的基础上,全面查摆解决健康扶贫工作中存在的问题,确保健康扶贫政策措施全部落实到位、长效机制全部完善到位;不断加强贫困户和贫困村健康医疗保障,确保健康扶贫工作任务有效落实,因病致贫、因病返贫的贫困因素明显减少。

二、工作目标

(一)完成扶贫攻坚健康扶贫工作任务,有效减轻防止因病致贫返贫的贫困因素,贫困人口因病致贫、因病返贫户逐年减少。

(二)落实基本医疗保障政策,降低疾病费用负担

建档立卡贫困人口和脱贫不脱策人员(即2014年和2015年退出户及2016年脱贫户仍按《关于做好20142015年退出户医疗保障、养老保险等有关事项的通知》(柳扶领办发201833)文件精神享受政府兜底保障政策,下同)柳江区域内定点医疗机构住院或按规定转诊的,住院医疗费用通过政府兜底保障机制个人实际报销比例达到90%;患门诊特殊慢性病,按规定在柳江区域内或异地定点医疗机构就医的,门诊医疗费用通过政府兜底保障机制个人实际报销比例达80%

(三)全面开展大病、慢性病分类救治,提升服务质量

对国家和自治区确定的21种大病(或者以后有新增的病种)、29种城乡居民基本医保门诊特殊慢性病建档立卡贫困患者开展分类救治,同步开展其他病种救治工作。2019年大病、门诊特殊慢性病贫困患者按照诊疗方案接受住院或门诊治疗比例达分别90%80%以上,因病致贫返贫家庭患病人员治疗率达100%2020年,基本完成患有各种致贫大病贫困人口的救治工作,确保贫困人口大病应治尽治。

(四)患有门诊特殊慢性病贫困人口和因病致返贫人员全部实现家庭医生签约服务,贫困人口电子健康档案建档率达100%。

(五)贫困村内有政府举办的标准化村卫室,每个村卫生室至少聘有1名乡村医生长期执业。配备有医保报销设备和网络条件,实现村卫生室医疗费用医保报销直接结算。

三、救治内容及救助程序

(一)救助内容

1.资助参加城乡居民基本医疗保险对符合参保条件的建档立卡贫困人员,个人缴费部分按规定给予100%财政补贴资助;对符合参保条件且是201812月份在享的农村低保对象、特困供养对象及孤儿救助对象的个人缴费部分按100%予以资助。

2.建立健康扶贫大病基金建档立卡贫困人员患病到柳江区域内所有医保定点医疗机构住院或慢性病(29种)就诊,医疗费用执行“一站式结算服务住院费用经医保、医疗救助、保险等政策救助后个人自付费用比例超过10%以及办理了29种门诊特殊慢性病待遇后门诊治疗费用个人自付费用比例超过20%的给予专项救助。

3.通过政府购买服务提供家庭签约特色服务医生对建档立卡贫困人员的家庭医生签约基础服务包个人自付部费用,以及因病致贫返贫、患国家和自治区集中救治的21种大病和29门诊特殊慢性病三类的建档立卡贫困人口和脱贫不脱策人员的家庭医生签约个性化特殊服务包费用通过政府购买服务给予解决。

4.特殊疾病专项救助对患严重精神疾病的贫困人员给予专项救助。将患精神疾病贫困人口居家药物维持治疗、住院治疗期间的伙食费、神残疾证鉴定费进行专项救助。在柳江区精防办门诊维持用药给予免费(或者由各乡镇卫生院到柳江区精防办门诊代领取药品);柳江区精防办门诊以外医疗机构门诊药物维持治疗费用政府兜底保障至80%对需住院治疗的重性精神病贫困人口500月给予伙食补助救助,每人全年累计不超过2000元;对未取得精神残疾证和门诊特殊慢性病确认的对象,办理精神残疾鉴定和慢性病确认所需费用给予90%补助。

5.完成贫困村卫生室标准化建设改造提升。按自治区标准化村卫生室新标准建设或改造完善15个贫困村卫生室基础设施,购置完善基本医疗服务、基本医保报销设备和运营网络,保证患慢性病和常见病群众能在村卫生室就近看病和报销医疗费用。

(二)救助程序

1.建立救治台帐由卫局组织镇卫生院发动乡村医生、计生专干,利用基本公共卫生服务、家庭医生签约服务等有利条件,加强与贫困患者的联系,结合社保和民政部门提供的医疗报销和救助信息,收集贫困患者的健康信息。镇卫生院要将相关信息汇总报送区卫局,区卫局落实专人在广西健康扶贫动态管理系统统计农村贫困人口大病专项救治相关信息,相互比对后建立救治台账。区民政局及时核实核准非建档立卡户农村特困供养人员和低保对象中罹患大病的患者信息,核实核准非建档立卡户的患者是否属于农村特困供养人员和低保对象,并交区卫局统一汇总

2.确定定点医院自治区确定儿童白血病的定点医院为广西医科大学第一附属医院和自治区人民医院,儿童先天性心脏病柳州市片区定点医院为柳州市妇幼保健院;柳州市确定市人民医院、市工人医院、市柳铁中心医院、市中医医院、广西科技大学第二附属医院为食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌市级定点医院,市人民医院、市工人医院、市柳铁中心医院、市中医医院为终末期肾病市级定点医院;根据我区实际情况,确定柳江区人民医院和各镇卫生院为我区大病救治定点医院。由于我区人民医院和基层卫生院对于某些病种不具备诊疗条件,应与患者说明情况,引导患者选择在市级定点医院进行救治,并公开对外联系电话和方式,做好相关宣传工作,方便本区域内的患者就诊。

3.组织医疗救治

1)全力做好救治对象的宣传组织。区、医保、民政、扶贫部门共同动员组织乡镇、村两委、驻村帮扶工作队等基层工作力量,做好人员组织、政策宣讲、工作对接等,确保救治工作有序推进。镇卫生院要按要求组织家庭医生服务团队与农村贫困家庭进行签约,鼓励县二级以上医院医生参与贫困人口家庭签约服务,对已经核准的大病、特殊慢性病因病致贫返贫患者,签约医生或医生团队负责协助定点医院制定针对性的健康管理方案和诊疗方案,根据患者情况,需住院治疗的,联系定点医院确定救治方案,实施有效治疗。不需要住院治疗的,根据健康管理方案提供签约服务。因病需住院和门诊治疗的,按柳州市城乡居民医疗保险就诊治疗和分级诊疗转诊规定执行。

2)加强医疗管理。区卫局、医保局和民政局要加强城乡居民医保、医疗救助、大病保险等政策的有效衔接,切实落实各项救治政策,做好贫困人口大病专项救治工作。定点医院要加强组织领导和管理,成立以院长为组长、各相关科室负责人参加的医疗保障领导小组,落实责任科室,建立医院主要领导亲自抓、专人具体负责、任务分工明确、流程合理的工作机制,为贫困大病患者开通就医绿色通道,尽可能缩短就医等候时间。对于需要转到上级医院进一步诊断、治疗的疑难危重患者,在征得科室主任、患者及家属同意后,由主治医师进行登记、填写转诊病情介绍单,联系好上级医院,确保患者安全转入上级医院,并做好病情交接工作。上下级医院之间要加强衔接,按双向转诊的规定做好各项工作,开通绿色通道,确保安全转诊。

3)制定诊疗方案。定点救治医院要按照国家卫生计生委公布的临床路径结合医院的实际和救治对象疾病特点,按照一人一策制定详细的诊疗方案,切实保障救治工作取得实效。在保证医疗质量的前提下,优先选择基本医保目录内的安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材,合理选择诊疗方式,明确入出院标准,严格控制医疗费用,严格执行各项医疗规章制度和诊疗规范,保证医疗安全。

4加强质量控制。定点医院要强化医疗质量安全意识,完善管理制度和工作规范,开展单病种质量控制,按临床路径要求,规范临床诊疗行为。对疑难危重病人组织会诊和救治,定点医院要及时组织本院专家进行会诊和救治,必要时请市专家组进行会诊,开展质量管理、业务培训和考核评价工作,保障医疗质量与安全

4.做好费用结付管理。由区财政拨付专项经费建立贫困人口健康扶贫大病救治基金,将救助经费预拨给区内定点救治医院和柳江区域内医保定点医疗卫生机构,由定点医院和柳江区域内医保定点医疗卫生机构直接执行“一站式结算服务。

1管理控制贫困人口医疗费用。落实经治二级医疗机构的贫困人口医疗费用管控责任。执行分级诊疗,建立柳江区域外转诊的把关和审核制度,引导贫困人口在柳江区域内首诊;加强临床路径管理,落实单病种付费,医保目录范围外医疗费用控制在总费用的10%以内。

2)明确支付政策。各病种通过基本医保、大病保险和医疗救助制度的紧密衔接,形成保障合力。患病住院费用经医保、救助、保险、政府兜底等政策救助后个人自付费部分不得超过10%患门诊29特殊慢性病按规定在定点医疗机构就医的门诊医疗费用个人付费用不得超过20%

(3)有下列情形不享受兜底保障:①不属于基本医保、医疗救助保障范围的医疗行为;②不服从分级诊疗管理;③达到出院标准不愿出院;④到非基本医保定点医疗机构就诊;⑤超出正常诊疗需求的药品和医疗项目;⑥非贫困患者冒名就诊。

(4)市域外就医未按医保规定转诊或备案的,所产生的医疗费用医保降低报销比例标准给予比例政府兜底补助属于特殊病例是否享受或无法达到政府兜底保障机制比例的,由医疗保障专责小组审批。

5全区实行柳江区域内定点医疗机构先诊疗后付费和一站式结算服务。参加基本医疗保险的建档立卡贫困户,因病住院时医保系统已识别为贫困人员的,或者医保系统未识别为贫困人员的但持有扶贫部门出具的贫困人员证明材料的,柳江区域内医疗机构办理入院手续必须给予先诊疗、后付费一站式结算服务优惠政策,出院时在定点医院综合服务窗口一站式即时结算患者只付个人自付部分的费用贫困人员享受到方便、快捷各项医疗保障政策待遇。

四、实施流程

(一)柳州市域内就诊报销流程

1.柳江区贫困人口在柳江区域内定点医疗机构发生的住院(门诊)医疗费用时,由卫健局做好资金使用计划,根据各定点医疗机构一站式即时结算费用支出进度和金额按时分批拨付给定点医疗机构,贫困人员结算医疗费用时,由定点医疗机构根据柳州市扶贫开发领导小组公共服务专责小组印发《关于做好全市建档立卡贫困人口医疗费用一站式结算有关工作的通知(柳扶领公共20192)和柳江区扶贫开发领导小组公共服务专责小组印发《关于调整柳江区建档立卡贫困户患者住院(门诊)报销补助费用一站式结算办法的通知(江扶领公共20191)文件精神进行核算定点医疗机构按月(每月10日前)汇总相关材料报区卫局结算,次年1月进行年终总结算。

2.柳江区贫困人口在市域内柳江区域外定点医疗机构发生的住院(门诊)医疗费用时,由各定点医疗机构根据柳州市扶贫开发领导小组公共服务专责小组印发《关于做好全市建档立卡贫困人口医疗费用一站式结算有关工作的通知(柳扶领公共20192)文件要求进行核算相关材料按月或按季上报到柳江区卫健局,区卫健局经与医保系统数据核对无误后及时拨款给诊治的医疗机构

3.区卫局负责组织督促各镇专人每月将住院(门诊)医疗费用等相关信息对接录入健康扶贫系统。

(二)柳州市域外就诊报销流程

1.救助信息收集阶段。由区医保局牵头,民政局、卫健局和扶贫部门配合,共同负责收集符合条件人员名单医疗费用及报销救助信息,以镇为单位每个月将名单汇总给区卫局核算救助发放金额

2.救助集中联审阶段。区卫局牵头,组织相关业务人员复核比对扶贫办、医保局、民政局各定点救治医疗机构核定的政府兜底保障机制补助发放名单及数据金额。符合医保规定转诊的人员政府兜底比例达到90%属于特殊病例无法达到规定比例,超出部分要纳入兜底保障范围的需报医疗保障专责小组审批。

3.救助资金报销阶段。在广西境内柳州市域外定点医疗机构住院和特殊慢性病门诊治疗发生符合健康扶贫兜底保障规定的医疗费用,符合转诊规定的,由建档立卡贫困患者刷卡结算,返回参保地医疗保险经办机构按规定凭诊疗票据或根据异地就医联网结算平台就医报销数据,按照“一站式”要求具体办理结算指定的健康扶贫兜底保障资金管理部门根据当地实际,向参保地基本医保经办机构预拨健康扶贫兜底保障资金,并定期结算在广西境外住院和特殊慢性病门诊治疗发生符合健康扶贫兜底保障的医疗费用,且符合转诊规定的,医疗费用由建档立卡贫困患者垫支,再返回参保地按规定凭相关票据,由当地医疗保险经办机构按照“一站式”要求具体办理结算我区指定的健康扶贫财政兜底保障资金管理部门根据实际,向参保地基本医保经办机构预拨健康扶贫兜底保障资金,并定期结算。

4.信息录入阶段。区卫局负责组织人员将相关信息录入自治区健康扶贫系统。

(三)特殊疾病专项救助(患重性精神病贫困人员)

1.门诊免费康复用药。由当地卫生院提供证明后到区精防办进德镇卫生院办理免费服药手续,然后按医生医嘱定期到卫生院检查要药。

2.办证费用补助。办证后带残疾(慢性病)证、身份证复印件及贫困户证明到区精防办(进德镇卫生院提供银行账号领取。

3.伙食补助领取。出院后带出院小结(或出院证明)、身份证复印件及贫困户证明到区精防办(进德卫生院),并向区精防办(进德卫生院提供贫困户银行账号,通过转账方式领取。

(四)政府举办村卫生室标准化建设改造提升。按政府招标采购程序由各镇政府和镇卫生院对未达标的贫困村卫生室分别完成基础设施建设、必要的医疗和医保报销设备配备,以及信息网络等;对具备网络条件和计算机设备要求的村卫生室,由医保经办机构组织安装医疗保险信息系统,尽快实现村卫生室就医直接报销结算。

五、保障措施

(一)建立健全组织机构

为确保工作顺利推进,成立柳江区扶贫开发领导小组医疗保障专责工作领导小组,区卫健局局长任组长,区卫健局副局长、区医保局长、区扶贫办副主任任副组长,区卫局、医保局、民政局、扶贫办、财政局、人民银行具体工作人员为成员。领导小组下设办公室,办公室设在区卫局。负责脱贫攻坚医疗保障各项健康扶贫政策措施的研究落实,督促协调建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的紧密街接和联动机制,共同做好救治工作台账和数据信息的动态管理工作组织研究存在问题整改措施,落实整改责任,协调推进整改落实工作。

(二)明确部门职责

按照中央统筹、自治区负总责、市县(区)抓落实的工作体制,加强组织领导,将贫困人口大病专项救治工作纳入脱贫攻坚、落实健康扶贫工程的领导责任制中,根据广西壮族自治区卫生健康委员会 、广西壮族自治区财政厅等五部门联合印发《关于印发广西壮族自治区健康扶贫兜底保障资金管理办法(试行)的通知》(桂卫发〔2019〕11号)文件精神,明确并落实部门责任。

1.卫生健康部门是健康扶贫兜底保障资金使用管理的协调部门,负责区域内医疗机构医疗行为监督管理,规范医疗服务行为,严格按照临床路径施治,合理治疗、合理用药,控制定点医疗机构基本医保目录外用药,协调督促医疗机构配合落实“一站式”结算工作。

2.医保部门是健康扶贫各项医保报销和医疗救助等保障制度的具体负责部门负责基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助制度对建档立卡贫困人口的倾斜政策以及与兜底保障政策的及时有效衔接,负责落实“一站式”结算工作。

3.财政部门负责筹措健康扶贫兜底保障资金,对兜底资金管理部门资金使用情况实施绩效评价。

4.扶贫部门是建档立卡贫困人口管理基础信息的提供部门,负责建档立卡贫困人口基本信息调查、动态调整提供建档立卡贫困人口基础信息

5.民政部门是医疗救助对象中的特困、孤儿、低保、经认定在有效期内的低收入身份信息提供部门,负责向医保部门提供特困、低保、孤儿、经认定在有效期内的低收入家庭身份信息。

(三)加强督导考核

贫困人口健康扶贫精准帮扶工作纳入各镇、有关部门的绩效考核,区委、区政府督察组将加强督促和检查,确保此项民生工程的顺利推进和取得实效。

(四)加强宣传,总结提高

各镇各有关部门要主动开展系列宣传活动,通过多种形式向社会广泛宣传农村贫困人口健康扶贫的有关政策,提高群众知晓率。要及时总结经验,不断推广典型做法,充分发挥示范和引导作用。要注重宣传健康扶贫专项工作进展和成效,以及涌现出的生动事迹和群众受益事例,在全社会营造良好舆论氛围。

六、其他

    本文件自下发之日起实施,同时废止《柳江区健康扶贫医疗救助工作实施方案(2018年修订)》江扶领发〔201834)和《柳江区建档立卡贫困人口慢性病认定备案实施方案》(江扶领公共20192两份文件。   

 

 

公开方式:主动公开                                                    

柳江区扶贫开发领导小组                  201978日印发 


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